侧前方入路病灶清除植骨内固定术治疗脊柱结核38例疗效分析

孔晓海，陈其义，梅宗贤，王睿，佟兴业

（南京市中西医结合医院 骨科，江苏 南京市 210014）

脊柱结核并发脊柱后凸畸形、脊髓损伤，致残率高，严重影响患者身心健康和生活质量。传统的单纯病灶清除植骨融合术是治疗脊柱结核的基本方法，但常会出现植骨块吸收、植骨块塌陷，假关节形成或矫正后凸畸形丢失，脊柱稳定性差，后凸畸形再复发，而出现迟发性脊髓损伤。近年来我院采用一期侧前方入路病灶清除、植骨融合、单侧钉棒内固定系统矫正畸形治疗，取得较满意疗效，治疗体会如下。

1 资料与方法

1.1 我院自2007-12-2011-10 共收治脊柱结核38例，男22例，女16例；年龄20～76岁，平均年龄46岁；合并脊髓损害8例，Frankel分级[1]C 级5例，D 级3例。31例合并后凸畸形，术前平均Cobb 角为25.5°，术后平均13.3°，矫正约12°。临床表现：患者均有明显的胸背部疼痛及局部叩击痛、纳差、乏力和低热、盗汗等结核中毒症状。实验室检查：血沉32～125 mm/h，血红蛋白7.8～11.5 g/L。影像学资料：全胸X 线片检查排除粟粒性及开放性肺结核，胸腰椎X 线片及MRI、CT 检查显示椎旁脓肿、椎体破坏，椎间隙消失或狭窄，死骨形成、脊柱后凸畸形和脊髓压迫表现[1]。

1.2 术前准备

术前常规四联化疗2～3周（链霉素0.75 g 肌注，异烟肼0.4 g，利福平0.45 g 及乙胺丁醇 0.75 g 口服，1次/d），纠正血红蛋白达8 g 以上[2]，痰培养及常规涂片阴性，术前血沉增高不作为手术的禁忌证，备血600～800 ml。

1.3 手术方法

麻醉方法及体位：双腔气管插管全身麻醉：患侧在上侧卧位，以椎体破坏严重或脓肿较大为切口入路侧，以病椎为中心侧前方入路：切除1～2 根肋骨头及横突，彻底清除病灶内脓液、干酪样组织及肉芽组织。刮除病灶内死骨及坏死椎间盘组织，用骨刀凿除病灶硬化骨至正常骨组织，合并截瘫者行椎管前方减压，清除硬膜外干酪样组织及肉芽组织，完成椎管内减压，反复冲洗病灶，用自体髂骨块或肋骨段行椎间植骨，病椎上下或正常椎体各打1枚螺钉，安装钛棒，在旋紧螺帽前轻撑椎体，纠正后凸畸形，旋紧螺帽固定，创口内放置利福平粉针剂0.45 g，留置负压引流管1根，关闭切口。

1.4 术后处理

术后48 h 内拔除负压引流管，卧床3～4周后带支具下床活动，长节段单钉棒固定者4～6周下床活动，4个月后去除支具外固定，术后继续用4 联（链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇）抗结核药物治疗，持续1～1.5年，术后每2周复查肝肾功能及血沉，出院后每1～2个月复查一次肝肾功能及血沉。

2 结果

手术时间2～3 h，平均2.5 h，出血量约300～600 ml，术后血沉4～6周恢复正常；合并截瘫者8例，7例神经功能恢复，1例因术前截瘫时间过久部分恢复，平均恢复时间为3～6周，术后脊柱结核无局部复发及窦道形成。术中无一例胸膜破损，后凸畸形平均矫正12°左右，术后随访4～12个月，38例病灶植骨均达骨性融合，内固定无松动。

3 讨论

脊柱结核行病灶彻底清除、椎管减压、解除脊髓受压、椎间植骨矫正后凸畸形、重建脊髓稳定性是手术的最终目的，传统的单纯病灶清除减压椎间植骨，虽可解决椎旁脓肿、死骨、干酪样组织，但由于脊柱前中柱结构缺失严重不稳，植入骨块支撑力量不够及骨吸收[3]，往往造成术后后凸畸形矫正再丢失、后凸畸形加重、术后截瘫无恢复或再加重，由于未行内固定，卧床时间延长[4]，功能康复缓慢。本组术式适应于L3椎体以上，T4椎体以下，病程限于2个椎间隙3个椎体以内，以病变椎体破坏严重、脓肿较大的一侧入路。术前血沉增快不作为手术的禁忌证。我院20 余年前，术前患者血沉必须＜40 mm/h 方可进行手术，这样患者住院时间延长，经济负担加重，目前我们认为患者椎旁脓肿较大、特别是合并截瘫者，必须尽快手术治疗，若脓肿不清除，患者的体温、血沉无法下降。近20年来脊柱结核手术800例经验证实，即使血沉高达100 mm/h 以上者，亦未增加手术风险及患者死亡率。相反，及时手术、患者术后经化疗及中药汤剂内服后，2～3周内即降至正常。

侧前方入路病灶清除、植骨钉棒内固定矫正畸形，对脊柱稳定性、预防复发、纠正畸形优势比较明显。近年来脊柱结核的外科治疗技术不断发展，在病灶清除植骨融合的同时行内固定矫正畸形、重建脊柱的稳定性已被各家医院达成共识[5]，但应用的内固定材料及手术方法各不相同。本组应用侧前方入路、肋骨横突切除行胸膜外病灶清除，取自体髂骨块或自体肋骨段植骨，前路钉棒内固定，矫正后凸畸形。该手术创伤小，操作简单，既达到稳定脊柱矫正畸形、早期康复锻炼之目的，又减轻了患者的经济负担。本组患者无一例胸膜破损，术中出血量少，最多1例出血量约600 ml，一般出血量约300 ml 左右，无脓肿复发及窦道形成，无严重并发症，疗效满意。经胸廓胸膜外入路能充分显露手术野，使病灶彻底清除，经椎间隙直视下可清除对侧脓腔，避免了开胸手术病灶清除带来的一系列生理紊乱或术后并发胸腔感染的风险[6]。故我们认为本术式可作为脊柱结核外科治疗的首选方案。

[1]王雪冰.脊柱结核外科内固定适应证的选择[J].中国实用医药，2009，4（11）：72-73.

[2]丁真奇，康两期，翟文亮，等.前路一期植骨内固定治疗上胸椎结核合并瘫痪[J].中华骨科杂志，2004，24（7）：399-402.

[3]李健宁，曾荣，谭宏昌，等.经胸廓胸膜外病灶清除椎管减压加植骨内固定治疗胸椎结核合并截瘫[J].广东医学，2003，24（8）：862-863.

[4]郭立新，陈兴，马远征，等.病灶切除植骨、经椎弓根内固定治疗脊柱结核[J].中华医学杂志，2002，82（12）：1121-1123.

[5]李承球.脊柱结核的诊断和治疗进展[J].颈腰痛杂志，1999，20（3）：161-163.

[6]孔晓海，佟兴业，陈其义，等.中西医结合治疗难治性脊柱结核述要[J].江苏中医药，2011，43（10）：33-34.