髓心减压加臭氧灌注治疗早期股骨头坏死

程吉金，郑灿华

（山东东平县第一人民医院，山东 东平 271506）

股骨头坏死（ONFH）是骨科较为常见的顽症，其病终可累及整个髋关节，使关节功能丧失，病残率很高。本病治疗方法较多，非手术治疗效果不确定，而手术治疗发展较快，取得了一定的效果。2008-2010年，我院采用髓心减压加臭氧灌注治疗早期股骨头坏死26例31 髋，疗效显著，现总结资料如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者共26例31 髋，临床症状均较典型，均属ARCO（association research circulation osseous，国际骨循环学会）分期中的Ⅰ、Ⅱ期。其中Ⅰ期4例4 髋，Ⅱ期24例27 髋，有2例一侧为Ⅰ期，另一侧为Ⅱ期。该组患者中，男21例，女5例，年龄36～50岁，平均44.5岁。

1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，患者仰卧在手术台上，患髋外展稍内旋，皮肤外标出股骨头位置，在大粗隆下3 cm 处做一2 cm 长的切口，采用3.5 mm钻头，在X 线透视引导下，经大粗隆下，相当于小粗隆上缘水平，穿入骨皮质，沿股骨颈向坏死区推进直达软骨下骨，但不宜穿透关节软骨面。对较小坏死病灶可改变方向钻2个孔，对中等大小的坏死病灶可在不同方向钻3个孔。退出钻头，沿骨道插入细长穿刺针，推注生理盐水冲洗坏死病灶区，然后推注浓度40 ug/ml 的臭氧约10 ml。臭氧所达区域在透视下亮度变暗，根据臭氧弥散区域大小决定其推注量，以臭氧弥散整个股骨头为适宜。退出穿刺针，放置引流条，缝合切口。在髂前上棘、耻骨结节连线中点，腹股沟韧带下2 cm，股动脉外侧垂直插入穿刺针达关节腔，缓慢注入浓度30 ug/ml 的臭氧20 ml（如回抽有关节积液，则将积液抽出后再注入臭氧），出针后局部加压3～5 min，敷上创可贴保护穿刺点。

术后预防性应用抗生素3 d，术后2 d 拔引流条，10 d 拆线。术后用拐杖保护，以约50%的体重负重行走5～6周。如为双髋同时手术，则应使用双拐4点步态行走，5～6周后，依患者耐受程度可完全负重，但在12个月内防止高撞击力负重（如跪、跳）。如术后10～12个月无放射线片上塌陷证据，则可恢复各种活动。

1.3 疗效评定标准 根据全国首届骨坏死交流会拟订的100分标准，将术前、术后进行比较，分为疼痛25分，功能18分，关节活动度17分，X 线片评价40分。优≥90分；良75～89分；可60～74分；差＜60分。

1.4 结 果 本组26例31 髋获得1～3年随访，其中优20例24 髋，良3例4 髋，可2例2 髋，差1例1髋，优良率90.3%。

2 讨论

股骨头坏死是一种致残率很高的疾病，在美国和日本等国均列为尚未解决或难治性疾病。我国确切的股骨头坏死发生率尚无统计，但根据美国和日本的资料推测，我国的股骨头坏死人数在500 万～750万，每年新发病例在7.5 万～15 万。实际数字可能更高，因为我国滥用皮质类固醇普遍，酗酒较严重，而这两种现象正是我国非创伤性股骨头坏死的主要原因。非创伤性股骨头坏死多累及中青年且常为双髋患病。根据对此病自然病程的研究，若未经有效治疗，80%以上的股骨头坏死将会在1～4年内进展到股骨头塌陷而使关节损毁[1]，多数患者不得不行人工关节置换，有的患者一生可能要面临置换2 次或更多，此将会给社会和患者带来沉重的经济和心理负担。因此，寻求有效的保存患者自身股骨头的治疗势在必行。

股骨头缺血性坏死的发病基础是股骨头内高压，而引起骨内高压的主要因素是骨内静脉淤滞。骨内压升高后导致动脉血管痉挛，血流量减少，组织缺血缺氧，渗出增加，致使骨腔内容物增多，进一步加重骨内微循环障碍，如此形成恶性循环，使得股骨头坏死逐渐加重[2]，因此，治疗股骨头内高压的同时应治疗骨内静脉淤滞。大粗隆下经皮质骨钻孔至股骨头下，使股骨头、颈部与皮质外形成交通，打开了致密带的包围，将囊变坏死区积血引出，使骨内压降低，减少外周阻力，增加股骨头的血流量，同时使代谢产物及时排出，减轻了疼痛，增加了关节活动度。臭氧作为古老而奇特的二十一世纪“新药”，逐渐为越来越多的中国医师了解、接受和青睐，并日益渗透到越来越多的临床医学领域。臭氧具有瞬间强氧化性，注射后就还原成氧，增加了血液氧浓度，使股骨头供血更加改善；臭氧通过改变关节腔内及滑膜内的内环境，打断关节软骨损伤的恶性循环，促进关节软骨的修复再生，延缓关节退行速度[3]，股骨头塌陷时间亦得以延缓；另外臭氧可以直接作用于神经末梢，达到镇痛的效果。从以上分析得知，髓心减压、臭氧灌注都可应用于早期股骨头坏死的治疗，这在国内外文献上都有报道，但可能由于这两种操作方式所属学科不同，髓心减压联合臭氧灌注治疗早期股骨头坏死到目前为止还鲜有报道。这两种操作方式的联合应用，效果优于两种方式中的任何一种。

手术注意事项：①严格把握手术适应证，这是保证疗效的关键。髓芯减压手术效果与致病因素、坏死范围、部位、面积和ARCO分期密切相关，Fyoon 等[4]通过对39个髋关节手术效果进行回顾性研究，也证明骨坏死的大小及位置是影响髓芯减压术效果的最重要因素。髓芯减压术对于小面积的骨坏死效果更好。在致病因素方面，激素性股骨头坏死的治疗效果较差。该术式适用于ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期股骨头坏死，Ⅲ期慎用，合并有类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及髋关节发育不良者禁用。②用直径3.5 mm 的细钻头多处钻孔，能使临床疗效提高，特别是股骨头塌陷率明显降低，Kim 在2003年ARCO年会上报道一组随访3年的结果，采用细钻头多处钻孔，塌陷率为14.3%，远低于传统粗的套筒45%的塌陷率[5]。③骨孔避免突破股骨头软骨。

由于本组股骨头坏死的病例有限，随访时间较短，远期疗效有待进一步观察。

[1]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社，2009.914.

[2]郑和森，彭彦，王立全.股骨头钻孔药物灌注治疗股骨头坏死[J].临床骨科杂志，2000，3（3）：220.

[3]任芹，赵序利，万燕杰.医用臭氧治疗膝骨性关节炎的疗效观察[J].实用疼痛学杂志，2006，2（2）：67～69.

[4]Fyoon TR，Song EK，Rowe SM，et al.Failure after core decompression in osteonecrosis of the femoral head[J].Int Orthop，2001，24（6）:316-318.

[5]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社，2009.916.