三种方法治疗腹股沟疝的临床对比研究

鲍乐锋 马伟达 刘学敏

南京中医药大学附属张家港市中医医院普外科，江苏 张家港 215600

腹股沟疝是临床上常见的疾病，以手术治疗为主。腹股沟疝修补术已经成熟且手术方式已多有改进，手术效果也在不断提高，但术后复发率和并发症仍较高，其原因与手术方式的选择有关。2008年1月～2011年12月我院对收治的腹股沟疝初发患者114例分别采取传统张力性疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术 (巴德网塞)及经腹膜前间隙无张力性疝修补术［超普疝修补装置 (ultrapro hernia system，UHS)］。现将三种方法的手术效果和并发症等作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择条件:①无严重器质性病变;②非嵌顿性疝或难复性疝;③患者均首次行疝修补术。除性别构成比外，三组一般资料比较无统计学差异 (P＞0.05)，见表1。

表1 三组腹股沟疝修补术患者一般资料比较

1.2 手术方法

(1)传统组行张力性疝修补术:Bassini法30例，Shouldice法2例。(2)网塞组行疝环充填式无张力疝修补术。修补材料采用美国Bard公司的perfix plug(充填物)、Marlexmesh网状 (补片)。麻醉方式采用持续硬膜外麻醉。取常规腹股沟疝区切口4～6cm，疝囊的寻找和游离与传统手术相同，找到疝囊后高位游离疝囊直至显露出腹膜外脂肪组织，斜疝小疝囊直接回纳入腹腔，大疝囊则将其中间横断，近端内荷包缝闭，远端疝囊止血后开放即可，而不应该剥离。直疝则将疝囊直接还纳入直疝三角，疝囊均不做高位结扎。将锥形充填物尖端与疝囊顶用3－0可吸收线缝合一针固定，经疝环将疝囊或成型疝囊回纳入腹腔，于疝环内塞入锥形填充物，并将锥形充填物同疝囊内口周围组织缝合固定防止脱出。将成型补片置于精索后、腹横筋膜前，网片在内下方覆盖超过耻骨结节1～2 cm，补片四周分别同腹股沟韧带、耻骨结节、耻骨疏韧带、联合肌腱弓状缘间断缝合数针固定，精索穿出孔留一指尖空隙。(3)UHS组:选用强生公司生产的超普疝修补装置 (ultrapro hernia system，UHS)进行修补。均采用持续硬膜外麻醉。具体步骤如下:①取经内、外环间腹股沟韧带上方皮纹切口长约4～5cm，切开皮肤、皮下组织、浅筋膜及腹外斜肌腱膜，充分游离腹外斜肌腱膜深面，充分显露腹股沟管、内环及其上方，注意保护髂腹股沟神经及髂腹下神经，建立第一间隙以容纳UHS上层片。②游离精索 (女性为子宫圆韧带)，使之腹壁化。于精索内侧找到疝囊，较大者横断之，近端疝囊以内荷包高位缝扎并加以贯穿缝扎，远端疝囊彻底止血后旷置。较小的疝囊则不横断，仅需游离后回纳之。③于疝囊颈肩结合部环行切开腹横筋膜，以手指分离或干纱布填塞钝性分离腹膜与腹横筋膜之间隙达直径10cm，此即所谓腹膜前间隙 (Bogros间隙)，也是通常所谓第二间隙。股疝患者则是在将疝囊自股管中游离复位后，转为直疝，经腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜而游离出Bogros间隙。④用卵园钳将UHS上层补片在连接部对折夹紧，将下层片收拢成锥状，经腹横筋膜孔置入腹膜前间隙，将下层补片完全展开，覆盖整个耻骨肌孔区域 (包括内环口、直疝三角及股环)。嘱患者咳嗽增加腹压自内向外展平下层补片，并可检查补片是否向外膨出。在精索后方腹横筋膜前展开上层片，上片长轴应平行于腹股沟韧带，上缘超过腹横肌弓状下缘，下缘超过耻骨结节面1～2cm。在精索通过处剪一缺口容纳精索，再将缺口用可吸收线间断缝合恢复其完整性。女性则横断子宫圆韧带并将其与疝囊一起结扎回纳。将上层片缝合固定于耻骨结节、腹股沟韧带、耻骨梳韧带。精索、神经复位于上层片的浅面。⑤仔细彻底止血，以4/0可吸收线逐层缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织、皮肤。术后腹带加压包扎，6小时后鼓励患者下床活动。

1.3 统计学处理

应用SPSS11.5进行统计学处理，计量资料以均值±标准差(±s)表示，两组间比较采用配对t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组手术时间比较

传统组平均手术时间为 (55±10)min，网塞组为 (39±8)min，而UHS组为 (40±7)min。传统组与网塞组、UHS组比较差异有统计学意义 (P均＜0.05)，网塞组与UHS组比较差异无统计学意义。

2.2 三组住院天数、术后并发症及复发率比较

传统组住院天数明显长于网塞组、UHS组，差异有统计学差异 (P＜0.05)。传统组术后出现早期疼痛9例(28.12%)，阴囊水肿 4例 (12.50%)，局部血肿2例(6.25%)，经局部对症处理后均好转。网塞组术后出现早期疼痛5例 (11.90%)，阴囊水肿1例 (2.38%)，局部血肿2例 (4.76%)，手术区域无明显疼痛感，2例患者在站立行走后有轻度不适感。UHS组术后出现早期疼痛4例(10.00%)，阴囊水肿 0例 (0%)，局部血肿 1例(2.50%)，术后无明显不适。三组均未发生伤口感染情况。三组随访1年后，虽传统组的复发率高于其他两组，但差异无统计学意义，见表2。

表3 三组住院天数、术后并发症及复发率比较

3 讨论

腹股沟疝为普外科的常见病、多发病，尤以中老年人多见，一般均需手术治疗才能痊愈。传统腹股沟疝修补术虽然术式不断演变，但为了修补缺损，主要是将自身不同解剖层次的肌性组织和韧带强行缝合，改变了组织的解剖关系，破坏了原有的正常生理解剖结构，损伤大，使患者术后疼痛剧烈，有明显的牵扯感，恢复慢，造成生活质量下降，复发率高［1］。

自无张力疝修补术开展以来，应用日益广泛，腹股沟疝的手术疗效有了明显提高，已经逐步显示出它的优越性。随着对生物材料及植入方式的不断更新，产生了多种腹股沟疝修补术式。近年来我院无张力疝修补术主要采取疝环充填式无张力疝修补术 (巴德网塞)及经腹膜前间隙无张力性疝修补术 (UHS)。无张力修补术不破坏原有的解剖结构，修补处完全消除张力，符合生理解剖结构的特点。该手术具有手术操作简单、创伤小、恢复快、术后疼痛轻、并发症少、复发率低等优点。本组病例中，网塞组和UHS组在手术时间、术后并发症、复发率方面均较传统组具有明显优势。

在行疝环充填式无张力疝修补术过程中，应熟悉腹股沟区局部解剖结构，操作手法精准娴熟，不过多分离组织，不行疝囊高位结扎，游离疝囊精索时要到位，疝囊若游离不到位，强行置入网塞则有刺破腹膜的危险并可引起严重并发症。置入网塞时，深浅要适宜，补片应适当修剪以减少患者术后局部不适。该术式复发的常见原因有如下几点［2］:①网塞自疝环口脱出;②网塞旁疝环口处脱出;③平片卷曲、移位;④平片放置位置过高，未完全遮盖直疝三角，内侧未固定于耻骨结节腱膜上。

UHS疝修补属于腹膜前修补方法，其修补理念是在腹膜前放置一张较大补片，以加强腹股沟区“耻骨肌孔”的薄弱环节。耻骨肌孔是深层的薄弱区，该区仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔内压力［3］，充分理解耻骨肌孔的概念对于掌握UHS修补手术极其重要。我院自2009年开始采用UHS腹股沟疝修补术，取得良好效果。通过临床实践我们总结UHS术中应注意如下几点:①手术成功的关键是要找到和分离一个足够大的腹膜前间隙，运用所谓“颈肩技术”［4］:自疝囊颈处切开腹横筋膜，提起切开的腹横筋膜及腹壁下血管用手指或纱布在腹壁下动脉深面钝性分离，使腹膜前间隙直径达10cm，注意要完成精索腹壁化，精索腹壁化完成的标志:看见精索血管与输精管分离。同时充分展开下层补片，完全修补耻骨肌孔区域，从而避免复发。②在腹外斜肌腱膜下，是放置腹横筋膜前平片的空间，一般分离范围为外侧显露腹股沟韧带、髂耻束，内侧显露腹内斜肌、联合肌腱，下方必须将精索与耻骨结节分离并超越耻骨结节1～2cm，上方显露腹横肌腱弓并超过内环水平2cm。③手术中一定要注意保护好髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经，尽量不要牵拉、结扎或缝扎。放置补片时，需防止补片卡压神经，以免术后疼痛。④腹横筋膜后腹膜前间隙网片的正确放置位置应该在腹壁下血管下方的腹横筋膜后层与壁层腹膜之间，所以颈－肩技术切开腹横筋膜是指把前、后层都要切开。斜疝颈肩切开:游离精索后将其提起，在精索内侧根部 (内环内侧)与腹横筋膜所形成的“颈－肩”交界处找到“真”疝环，在此处腹壁下血管靠近精索侧环形切开腹横筋膜。直疝颈肩切开:直疝疝囊的底部环行切开腹横筋膜。⑤术中下片充分展开，通过腹腔内的压力将补片与腹壁夹紧，不要强行铺平。⑥腹膜前间隙充分游离后可触及以下组织和结构:耻骨联合，耻骨梳韧带，陷窝韧带，髂血管搏动 (外侧)，内环上精索后(上方)，耻骨支 (下方)，腹股沟韧带，股管开口，腹直肌外缘 (内侧)。⑦术中腹膜应保持完整，若有裂口需予以缝合，以免补片经破口与腹内脏器接触导致损伤产生严重并发症，如出血、感染、肠瘘、复发等。⑧UHS连接柱置于疝环内，故当内环过大时 (直径＞3cm)，应通过腹横筋膜与髂耻束缝合几针修补内环，使其缩小，以防腹内压增高时下层补片经其外突而导致疝复发。⑨补片固定:UHS上层补片要求放置平整，可做适当修剪，要剪开并缝合关闭精索开口，尖端要超过耻骨结节。需将上片于联合腱、耻骨结节、腹股沟韧带处固定3～5针即可。下层片不需固定，减少了缝合损伤腹腔器官的风险和因缝合过多导致的牵拉痛和神经损伤。⑩术中严格无菌操作，分离要仔细，止血要彻底，术后腹带加压包扎，以减少血肿形成。若血肿已形成，较小者可自行吸收，较大者需穿刺抽液，若有活动性出血则需再次手术止血。

综上所述，无张力修补术比传统修补术具有明显优势，无张力修补术加强了腹横筋膜的强度，修复了受损组织的强度和弹性，妥善处理了疝复发所需的解剖学基础。而UHS疝修补术更符合人体生理解剖及人体工程力学原理，免缝合，术中操作难度少、安全、有效，术后疼痛更轻、恢复更快，局部异物感少，并发症少，术后舒适度高，符合目前疝外科的手术发展要求，是一种具有良好发展前景的无张力疝修补术。

［1］周骏，冯上利，许可等.传统、疝环充填式及经前入路腹膜前间隙腹股沟疝修补术的对比研究［J］.中国现代手术学杂志，2010，14(1):19－21.

［2］朱健，顾钧.传统腹股沟疝修补术、疝环充填式无张力疝修补术及腹腔镜疝修补术的临床比较［J］.临床外科杂志，2005，13(2):91－93

［3］陈杰，那冬鸣，申英末.局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补术［J］.中华疝和腹壁外科杂志，2007，1(2):77－79.

［4］Bernd K，Karsten J，Uwe K.The lightweight and porous mesh concept for hernia repair［J］.Expert Rev Med Devices，2005，2(1):103 －117.