Zero-P椎间融合术在治疗颈前路融合术后相邻节段退变性疾病中的应用

程彩霞，卢旭华，谢 宁，郭 翔，郭群峰，倪 斌

颈前路减压植骨融合内固定术已在临床广泛应用，而融合术后相邻节段的退变也越来越受到人们的重视。由于存在瘢痕粘连、内固定物阻挡等因素，邻近节段退行性病变的治疗比较困难。本文总结了2010年3月～2011年5月本院收治的16例颈前路减压融合钢板内固定术后相邻节段发生退变的患者，采用Zero-P椎间融合术治疗，并得到有效随访，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例患者，男9例，女7例;年龄为48～71岁，平均58岁;均已行颈前路减压植骨融合内固定术;出现神经根及脊髓受压症状距第1次手术时间最短4年，最长13年;融合部位上方节段病变12例，下方病变5例。所有病例均行颈椎X线、CT、MRI检查，均有前路减压植骨融合内固定手术指征。

1.2 手术方法

手术采用气管插管全麻，患者取仰卧位，标准颈前右侧入路，根据原手术切口情况行横切口或斜切口，透视定位后在病变椎间隙上下位椎体置椎体钉，椎间撑开器撑开，行椎间隙彻底减压，根据椎间隙的高度和患者的解剖形态选择试模，确定所需融合器的形态和规格，在即将使用的融合器内填入移植骨，使用夹持器将融合器置入椎间隙，透视确认融合器相对于椎体的位置，利用瞄准器或钻头导向器准备定位孔，并置入下方和上方螺钉，透视确保螺钉方向和长度合适。将螺钉最终锁紧，去除撑开器和椎体钉，冲洗切口并止血，置负压引流管，逐层缝合切口。

1.3 术后处理

术后常规采用抗炎、营养神经、预防深静脉血栓、激素等治疗。术后1～3 d戴颈托下床活动，并复查X线片。颈托固定3周，并逐渐行颈部功能锻炼。

1.4 疗效评定标准

采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分［1］对术前、术后脊髓功能进行评价;测量Cobb角，评价融合节段曲度。植骨融合标准为X线片上可见:①融合器与椎体界面有骨小梁通过;②融合器与上下椎体界面间无透亮带;③颈椎屈伸侧位X线片上棘突间无异常活动［2］。

2 结 果

所有患者均获得有效随访，随访时间为4～15个月，平均8.3个月。术前JOA评分为7分～14分，平均10.8分;术后为12～17分，平均14.7分，术后与术前相比差异有统计学意义 (P＜0.05)。本组所有患者均获骨性融合，术后未出现吞咽困难、椎间隙高度丢失、颈椎曲度丢失、内固定松动或移位等情况。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

颈前路减压植骨融合内固定术在颈椎退变性疾病、骨折、肿瘤等脊柱伤患中的临床疗效已得到广泛认可并被推广应用。在使越来越多的患者受益的同时其相关的并发症也引起了重视，其中相邻节段退变已经受到长期的关注。Hillibrand等［3］对374例行颈前路融合的患者进行随访，发现共有25%的患者发生邻近节段的退行性变，术后10年内每年相邻节段出现有临床症状的退行性变的发生率相对恒定，平均为2.9%，而再次手术的融合率只有63%，明显低于文献报道的首次术后融合率。刘洪等［4］随访112例颈前路融合术后的患者发现有19例(17%)出现了症状性邻近节段退变，7名患者因非手术治疗无效而进行了手术治疗。本研究认为对于经非手术治疗无效的患者应行外科手术治疗，对于有症状的神经根型或脊髓型颈椎病应行前路手术治疗。邻近节段再次退变后手术难度和风险明显增加，原因为:①前次手术瘢痕粘连使得手术时间延长、出血增加;②内固定物放置空间不足有时不得不将原先置入的钢板切断并部分取出，在减压植骨后再用另一块钢板固定。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

采用Zero-P零切迹颈椎前路椎间融合内固定系统行椎间融合术具备颈椎椎间融合及前路钢板固定术的优点。Zero-P在椎间融合器的基础上将前路钢板微型化，实现椎间融合并椎间固定。与一般颈椎前路椎间融合加钢板固定术相比，Zero-P椎间融合术有其自身特点:①不受前次手术干扰，操作简便，相对来讲更微创。采用Zero-P行椎间融合术手术暴露范围小，因仅显露病变椎间隙即可完成手术操作，不在椎体前方上钢板，所以不需取出前次手术置入的钢板等内固定物，同样能完成邻近节段的融合，损伤更小。因此采用Zero-P椎间融合术治疗已有内固定物存在的邻近节段病变患者更有优势。本研究在术中均未暴露前次融合部位，前次内固定物也都未取出。②降低了术后吞咽困难及食道损伤的风险。王少波等［5］随访490例行颈前路融合术患者，发现343例使用钛板内固定的患者中有89例(25.9%)术后发生吞咽困难，其发生率明显高于椎间融合器组和单纯植骨组。Zero-P完全容纳于椎间隙内，不突出于椎体前缘，不刺激或者摩擦食道，降低了术后吞咽困难及食道损伤的风险。③降低了邻近节段骨化的风险。颈前路钢板固定融合术后邻近节段骨化与钢板和邻近椎间隙的距离相关，钢板距离邻近节段椎间盘越近发生骨化的可能性越大［6］。蒋欣等［7］随访263例患者中有26例钢板头端出现了邻近节段骨化，11例钢板尾端出现了邻近节段骨化。Zero-P远离相邻椎间隙，把固定钢板造成相邻椎间隙周围骨形成的风险降至最低。④避免了取骨部位的并发症。采用Zero-P椎间融合术可选用配备的移植骨进行植骨，也可选用减压骨，避免了取自体骨而发生取骨部位的并发症。⑤Zero-p生物力学稳定性良好。根据生物力学实验结果，Zero-P在侧屈和旋转方面稳定性强于颈前路锁定钢板并Cage固定，而在屈伸活动方面与颈前路锁定钢板并Cage固定没有差异性［8］。这就确保了患者术后可早期去除颈围外固定，行颈椎功能锻炼，恢复正常生活。Zero-P椎间融合术的局限性与禁忌证:椎间融合减压只能局限于间隙水平，由于视野有限，采用此技术对术者操作要求较高［9］。不适用椎体间融合器的病例同样也不能采用Zero-P椎间融合术，如果适应证选择不当、操作不规范会带来严重并发症，因此对于有骨质疏松以及椎体骨折的患者，应禁止使用［10］。

需注意的是患者神经功能的改善还是需要术者减压手术技术的提高和术中的彻底减压，采用Zero-P椎间融合术并不能提高患者的神经功能改善率。

总之，采用Zero-P椎间融合术治疗颈前路融合术后相邻节段退变性疾病，手术创伤小、不受前次手术内固定物干扰，避免了部分钢板相关并发症，中短期疗效较好。目前还缺乏对于Zero-P椎间融合术运用在颈前路手术中的前瞻性研究和长期随访观察。

［1］ Yonenobu K，Wada E，Tanaka T，et al.Japanese Orthopaedic Association Cervical Myelopathy Evaluation Questionnaire(JOACMEQ):Part 2.Endorsement of the alternative item［J］.J Orthop Sci，2007，12(3):241-248.

［2］ Wang JC，McDonough PW，Endow K，et al.The effect of cervical plating on single-level anterior cervical discectomy and fusion［J］.J Spinal Disord，1999，12(6):467-471.

［3］ Hilibrand AS，Carlson GD，Palumbo MA，et al.Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis［J］.J Bone Joint Surg Am，1999，81(4):519-528.

［4］ 刘洪，Hirokazu I，智慧明，等.颈椎前路椎间融合术后邻近节段的病变研究［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(9):649-652.

［5］ 王少波，王圣林.颈椎前路手术后吞咽困难的原因分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(12):913-916.

［6］ 韦竑宇，蒋欣，谭明生.颈椎前路钢板固定融合术后邻近节段骨化发生的因素［J］.中日友好医院学报，2009，23(2):70-72.

［7］ 蒋欣，谭明生.颈椎前路融合术后发生症状性邻近节段退变的临床研究［J］.中国骨伤，2007，20(12):808-811.

［8］ Scholz M，Reyes PM，Schleicher P，et al.A new stand-alone cervical anterior interbody fusion device:biomechanical comparison with established anterior cervical fixation devices［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(2):156-160.

［9］ 宋科冉，袁文，王新伟，等.椎体次全切与椎间隙减压治疗多节段颈椎病的疗效比较［J］.脊柱外科杂志，2011，(2):102-107.

［10］ 王晓东，郝定均，吴起宁，等.颈椎椎体间融合器在颈椎病外科治疗中的应用［J］.脊柱外科杂志，2007，5(1):1-3.