前路选择性椎体切除分节段减压植骨融合术治疗多节段脊髓型颈椎病的疗效分析

陈 智，黄 轩，李凤宁，张 帆，綦 珂，何 平，侯铁胜，沈洪兴

针对多节段脊髓型颈椎病(multilevel cervical spondylotic myelopathy，MCSM)的最佳手术治疗方案，一直存在诸多争议。后路手术通过扩大椎管来达到间接减压的目的，因其相对安全被认为是治疗MCSM和连续型后纵韧带骨化(ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL)的首选治疗方法。但随着越来越多的长远期随访研究的开展，其局限性也逐渐显现［1-3］。近年来，随着外科手术技术的进步，越来越多的文献报道前路减压植骨融合的疗效和优越性，但是由于前路长节段减压也存在融合率较低等不足，文献报道的具体方式和临床效果各异［4-8］。针对MCSM的影像学特点，本研究选择主要为前方压迫且后方压迫不明显、同时未合并发育性椎管狭窄的病例，行前路选择性椎体次全切除减压、分节段颈椎椎间盘切除、同种异体骨植骨融合及前路钢板固定术治疗MCSM，随访效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年8月～2010年7月本院收治的经体格检查和MRI确诊的32例连续性MCSM(≥3个节段)患者。男18例，女14例;年龄为52～78岁，平均63.4岁。累及4个椎间盘者(C2/C3/C4/C5/C6或C3/C4/C5/C6/C7)9例，累及3个椎间盘者(C3/C4/C5/C6或C4/C5/C6/C7)23例。病程为6～24个月，平均10个月。临床表现主要为颈部轴性疼痛，双上肢或手部麻木，双下肢麻木无力、跛行。体格检查示多数患者存在上肢部分肌肉萎缩，肌力减退，Hoffmann征或Babinski征阳性，提示脊髓存在明显受压损害。所有患者术前均接受X线、CT和MRI检查，详细分析脊髓受压情况以及是否合并OPLL或节段性不稳定，以明确手术方式。

1.2 手术适应证

本组病例剔除了发育性椎管狭窄、连续型OPLL、5个椎间盘病变以及二次手术者。入选病例均为前方压迫而后方不存在明显压迫，且无发育性椎管狭窄者，包括非连续性OPLL的多节段颈椎病及MCSM(≥3个节段)且合并后凸畸形者。

1.3 手术方法

全麻下采用右侧斜切口，根据术前影像学表现，在压迫严重部位行椎体次全切除，相对严重部位则行椎间盘切除和椎体上下缘后方的潜行减压。所有病例均切除后纵韧带以达到彻底减压目的。

手术次序为从头侧向尾侧，边减压边植骨，最后用块长钢板固定。在病变严重部位行椎体次全切除减压、异体骨笼和自体碎骨植骨，其余部位则仅行椎间盘切除减压、椎间融合器及自体碎骨融合。所有病例均结合应用前路钢板多组螺钉(≥3组)固定，即除上、下终椎螺钉外，中间保留的椎体也置入螺钉固定，从而增加铆定点和固定强度。对于OPLL病例，采用Codman刮匙、高速磨钻以及薄Kerrison咬骨钳相结合的方法，使之变薄，再应用脑膜钩分离，如与硬脊膜粘连紧密，则行漂浮游离处理而不彻底切除。术中用明胶海绵止血，视野清晰。25例患者次全切除及单间隙减压后植骨均采用异体骨笼/垫(山西奥瑞生物材料有限公司)，最终均采用颈前路钢板固定(Slimlock，强生)。

术后常规应用抗生素3～5 d以预防感染，并结合应用激素、甘露醇和雾化吸入以减轻水肿，颈托固定6周。24～48 h拔除引流管，术后3 d拍摄颈部正侧位X线片。所有患者均进行术前评估，并记录手术时间、术中出血量以及住院时间。

1.4 测量指标

采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分［9］评估其功能恢复情况;记录术前、术后6个月和末次随访时患者JOA评分并计算出改善率:JOA改善率=(术后评分－术前评分)/(17分－术前评分)×100%。

常规方法测量颈椎矢状面的活动度(range of motion，ROM)，术后 3 d、3 个月、6 个月、12 个月以及末次随访复查颈椎正侧位X线片，术后6个月及末次随访时复查颈椎伸屈侧位X线片。伸屈位X线片上示融合节段棘突之间无活动、植骨界面无透亮线、植骨结合处存在桥接骨小梁为骨性融合［5］。

1.5 统计学分析

所有数据均用SPSS 13.0软件进行统计学分析，配对设计t检验比较脊髓减压程度的差异性，重复测量方差分析比较手术前后 ROM、JOA评分。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

32例患者(105个椎间盘)接受减压融合术，手术时间为(2.3 ±0.5)h，出血量为(245 ±25)mL，住院天数为(4.2±1.8)d。围手术期有1例患者出现脑脊液漏，术中采用自体筋膜组织填塞封堵，明胶海绵及生物蛋白胶覆盖，术后采取床头摇高，适度伤口加压等措施后于术后10 d治愈。6例术后出现吞咽困难，经小剂量激素和对症治疗，5例症状好转或消失;1例无明显改善，行食管造影和纤维喉镜检查未见明显异常，3个月后症状好转。所有病例均获得随访，随访时间为12～36个月，平均25.2个月。

术前、术后6个月及末次随访时JOA评分见表1。经重复测量方差分析，术前、术后6个月及末次随访时JOA评分差异具有统计学意义(F=69.4，P＜0.05)。组间比较，术后6个月与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访与术后6个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)。JOA改善率术后6个月与末次随访相比差异无统计学意义(t=0.328，P＞0.05)。术前、术后 6 个月及末次随访时ROM结果见表1。经重复测量方差分析，术前、术后6个月及末次随访时ROM评分差异具有统计学意义(F=216.3，P＜0.05)。再进行组间比较，术后6个月与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访与术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);末次随访与术后6个月比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 术前、术后及末次随访时JOA评分和ROMTab.1 JOA scores and ROM before surgery，after surgery and at the final follow-up

术后不同时间点复查颈椎X线片，所有病例内固定位置良好，术后6个月、12个月及末次随访时可见植骨块与相邻椎体终板间界限变模糊。术后12个月除1例患者仍未完全骨性融合，其余31例患者X线检查提示植骨已经融合，可见植骨区界面之间均有明显的连续性骨小梁通过，伸屈位X线片棘突间距离无改变，融合率为96.9%。典型病例影像学资料见图1。

3 讨 论

MCSM是指在影像学上多个节段存在连续或不连续的颈椎椎体后缘骨赘形成以及椎间盘突出等多种病理改变，从而造成颈脊髓或硬膜囊多个平面受压，并产生相应临床表现的一类颈椎病［10］。目前，对于单节段或双节段受累的CSM患者采用传统经典的颈椎前路减压植骨融合术为广大骨科医生所认可。但关于MCSM手术治疗策略的选择，仍存在颇多争议，后路单/双开门减压术和椎板切除减压融合内固定术由于相对安全一直被作为MCSM或OPLL治疗的首选术式，被广泛研究和报道。但长期随访后一些远期并发症也逐渐显现，包括OPLL的继续进展，神经功能恢复减慢或恶化、后凸畸形等［1-3］。本研究认为能够直接从前方解除压迫者，应优先考虑前路手术，而对于严重连续型OPLL、发育性椎管狭窄等，后路则不失为更好的选择。

随着颈椎外科的不断发展，颈椎前路减压植骨融合术也不断成熟。因CSM的主要致压因素大多来自前方突入椎管的椎间盘和/或骨赘，而前路术式可以直接从前方解除致压因素，并能有效恢复和保持颈椎生理曲度，从而在临床上得到越来越广泛的应用［4-8，11-13］。但对于MCSM 病例，由于减压节段增多，植骨长度也增加，植骨延迟愈合甚至不愈合，导致假关节发生率增加，影响术后疗效。文献［14-15］显示，单个节段融合率＞95%，而切除2个椎体后植骨不融合率远高于短节段植骨［16］，3个椎体切除的手术失败率则更高。长节段植骨和终端钢板固定使重建结构两端的力臂增加，轻微应力即可造成微动，最终导致植骨融合失败［17-18］。最近有学者主张采用椎间盘切除植骨融合术(anteriorcervical discectomy and fusion，ACDF)和椎体次全切植骨融合术(anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)相结合的分节段减压植骨融合术来治疗≥3个节段的MCSM［19-20］，结合2种术式的优点，即减压彻底、植骨充分、稳定性好、不易下沉。其中，Singh等［21］提出了分节段减压的手术方法，即前路椎体次全切除和椎间盘切除减压相结合的方法，生物力学实验证明单椎体次全切除植骨并另一椎间盘切除减压结合钢板固定与连续2个椎体次全切除长节段长骨块植骨固定相比，前者的稳定性明显强于后者，二者力学稳定性差异显著。因为其安全性和有效性，越来越多的研究者开始应用类似方法治疗3节段CSM，也取得了较好的疗效。该术式可以选择病变较重节段或椎体后方存在局灶性OPLL者行椎体次全切除术，相对较轻的节段或椎体后方无明显骨化压迫者行单间隙减压，既保证了减压的彻底，又确保其稳定性，尤其适用于椎体后方存在压迫或局部OPLL的病例。

图1 典型患者影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

本组32例病例均采用选择性椎间盘切除和分段式椎体次全切除减压植骨融合内固定术，避免了长节段大块骨块的应用，通过2个较短节段，增加了植骨界面，避免了应力集中。采用预弯弧度的长钢板，结合手术头端、尾端和中间保留椎体的3组螺钉，更加增强了内置物和颈椎间结合力，进一步提高了同种异体骨的植骨融合率，降低了内置物松动断裂等并发症的发生率。本组32例病例通过有效随访和影像学检查，术后1年融合率达96.9%，明显高于相关文献报道的融合率［22-24］。

本研究中均为同种异体骨植骨，植骨过程中尤其注意上下椎体软骨终板的处理，通过使用Codman刮匙显露骨性终板。钛网的应用会出现沉降等并发症［25］，本研究采用异体骨植骨，随访中影像学测量均未发现有明显的沉降现象，原因可能为异体骨与自体骨密度相近，生物力学强度相似;也可能是异体骨与植骨界面的接触面积相对较传统钛网更大。但由于本研究随访时间较短、样本量较小，对于同种异体骨沉降率是否低于钛网仍需进一步研究。但不论是钛网还是异体骨，其应用均可以避免传统应用自体骨融合出现的供骨区并发症。同种异体骨块在有效撑开椎间隙、增加椎间孔高度的同时也恢复了颈椎的生理曲度，避免了后方黄韧带等产生进一步压迫的可能性。但本研究病例数较少，同时未加入对照研究，对于多节段的异体骨植骨融合术的疗效观察，还需进一步研究。

由于长节段固定后颈椎矢状位ROM受到了一定影响，尤其是在术后6个月内更为显著，患者会有相对明显的颈部活动不适感，但6个月以后患者的不适感均逐渐消失。对于长节段固定后邻近节段退变的影响，本研究未进行系统的回顾及评价。对于邻近节段的退变，是与长节段手术本身相关，还是其本身就是一个自然退变的过程，还需进行更长期的前瞻性对照研究。

目前关于MCSM的手术方式仍存在争议，前路选择性椎体切除分节段减压植骨融合术可以有效避免后路手术带来的并发症，但同时也存在不足。对于无发育性椎管狭窄、后方无明显脊髓压迫以及非连续型的OPLL，尤其是合并后凸畸形者，前路手术可优先考虑。

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