改良后路椎间融合术治疗退行性腰椎滑脱

储惊蛰，储为民，崔志明，徐管华，金胡日查，李得宝，黄 巍，张金龙

退行性腰椎滑脱是由于腰椎椎间盘和腰椎关节退变引起的存在完整神经弓的椎体滑移，也称“假性滑脱”，多见于女性，滑脱多数≤33%，多数行非手术治疗有效，大约10%的滑脱患者需行手术治疗。手术治疗的适应证包括持续性或反复的下肢疼痛，≥6个月的非手术治疗无效;神经功能受损持续进展，影像学明确显示椎管狭窄;有马尾神经功能障碍。2005年3月～2009年9月，本院收治82例退行性腰椎滑脱患者，分别采用改良后路椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和传统PLIF术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

82例患者一般资料见表1。按Meyerding［1］脊椎滑脱分度，均为Ⅰ度滑脱，双节段或多节段滑脱以及Ⅱ度及以上滑脱病例不在本次随访范围内。病程0.5～12年，平均5.5年。所有患者均有不同程度的腰部疼痛、酸胀或下坠感，非手术治疗6个月症状无缓解，术前均行正侧位X线、腰椎过伸过屈动力位X线、CT和MRI检查。

表1 2组患者一般资料Tab.1 Baseline data of the 2 groups

1.2 手术方法

采用改良PLIF术患者全身麻醉后取俯卧位，以病变节段为中心，采用腰后正中皮肤切口，逐层切开，显露上下椎的椎板和关节突。在责任椎间隙上下椎弓根内置入4枚椎弓根螺钉，行撑开提拉复位，C形臂X线机透视下确认椎弓根螺钉位置正确。行有限开窗切除症状侧半椎板、上位脊椎的下关节突，扩大狭窄的中央管或侧隐窝，显露硬膜囊和相应神经根，部分双侧有症状者患者经棘突基底部建立通道，对症状对侧椎管进行减压，彻底减压致神经根松弛。用尖刀切开后纵韧带和纤维环，清理髓核及软骨终板，在椎间隙植入合适骨粒及装有自体骨粒的单枚可透光碳素纤维后路融合器(强生，美国)，加压并锁紧椎弓根螺钉内固定系统。对侧行关节突植骨和横突间植骨。冲洗切口，检查无误后缝合切口并置1根负压引流管。术后24～48 h拔除硬膜外负压引流管。常规应用抗生素、激素等。早期行直腿抬高锻炼以减轻术后神经根粘连，1周后做腰背肌锻炼，3周后在腰围保护下下床活动，术后3个月恢复轻工作，半年后恢复原来的工作(见图1)。

图1 改良PLIF术示意图Fig.1 Schematic diagram of modified PLIF technique

采用传统PLIF术患者常规后路椎弓根螺钉提拉复位，行全椎板开窗减压，椎间植骨融合(其中10例安装2枚可透光碳素纤维后路融合器)内固定治疗。术后处理和改良PLIF组相同。

1.3 临床疗效评定

采用日本骨科学会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)评分系统［2］对术前、术后3 个月和末次随访时的临床症状及括约肌功能进行评价，根据评分计算改善率，改善率=(末次随访JOA评分－术前JOA评分)/(15－术前JOA评分)×100%。改善率≥75%为优，50% ～74%为良，25% ～49%为中，0%～24%或JOA评分低于术前的为差。应用疼痛视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)［3］对腰腿痛进行评分:0分为无痛，1～3分为轻度痛，4～6分为中度痛，7～8分为重度痛，9～10分为极度痛。治疗效果:0～2分为优，3～4分为良，5～6分为可，≥7分为差。

1.4 影像学评定

所有患者术后7 d摄腰椎正侧位X线片，3、6、12个月和末次随访时摄腰椎正侧位和过伸过屈侧位X线片，了解椎间融合情况和脊柱稳定性，部分病例行腰椎MRI或薄层CT扫描。术后X线片见融合器周围无透亮区、过伸过屈位X线片融合节段角度变化≤5°为融合良好［4］。

1.5 统计学处理

采用SAS 6.12统计软件(SAS软件研究所，美国)进行统计学分析，对2组术前、术后3个月及末次随访JOA和VAS评分进行统计学分析，并对2组的手术时间、术中出血量、术后住院时间进行统计学对比分析。所有定量数据以±s表示，采用t检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结 果

82例患者随访12～54个月，平均27.5个月。2组术前、术后3个月及末次随访时的JOA评分及VAS评分见表2。术前2组JOA和VAS评分相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。2组术后3个月和末次随访时JOA评分及VAS评分与术前相比差异均有统计学意义(P＜0.05)，术后3个月与末次随访时相比差异均无统计学意义(P＞0.05)。末次随访时2组JOA评分和VAS评分相比，差异均无统计学意义(P＞0.05)。典型病例影像学资料见图2。

图2 典型病例影像学资料Fig.2 Radiologic data of a typical patient

对2组患者的手术时间、出血量、术后住院时间(见表3)分别进行统计学分析，患者资料呈正态分布且方差齐，故采用两样本均数t检验。2组患者手术时间、出血量比较差异有统计学意义(P＜0.05)，改良组优于传统组。2组住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。4例患者在减压时损伤硬膜囊致脑脊液漏，修补后引流袋引流，对症治疗痊愈。术后无断钉、断棒现象发生。

3 讨 论

3.1 病因和临床特点

退行性腰椎滑脱多见于L4/L5节段，多种因素与其有关，包括椎间盘退变、退行性关节突关节炎、影响运动节段的解剖变异、椎间小关节解剖异常、髂腰部形态结构、性别、韧带高度松弛及身体过度活动等［5］。Christgau 等［6］研究认为其发生可能与女性雌激素降低有密切关系，临床特点是滑脱程度一般在Ⅰ度以内，多发于L4/L5或L5/S1节段，也可为多节段性。多数患者没有症状，部分患者有腰骶部疼痛及酸胀感，向大腿后部或整个大腿放射，可至膝部;有些患者还会出现间歇性跛行，但物理检查阳性发现较少;大多数患者非手术治疗有效，效果欠佳时可行手术治疗。Osterman等［7］建议如腰椎滑脱＞40%，即使没有症状也应采用手术治疗。据统计，腰椎滑脱患者中仅10%需手术治疗。本研究认为手术指征为持续性或反复的下肢疼痛，≥6个月的非手术治疗无效;神经功能受损持续进展，影像学明确显示椎管狭窄;有马尾神经功能障碍。手术应进行彻底的神经根减压，良好的复位，坚固的内固定及可靠的融合。手术的目的是恢复腰椎生理弯曲，改善腰椎过度前凸，解除肌痉挛或劳损性疼痛。

表2 2组不同时间点JOA和VAS评分Tab.2 JOA and VAS scores of the patients in the 2 groups at different time points

表3 2组手术时间、出血量、术后住院天数Tab.3 Operation time，blood loss and postoperative hospital stay of the patients in the 2 groups

3.2 常用手术方式

PLIF加植骨融合内固定术目前仍是国内外治疗腰椎滑脱的常用方法，该术式不但能提供腰椎生物力学上的稳定性，而且附加后外侧植骨和后路内固定系统，对滑脱椎体进行提拉复位，恢复脊柱的正常序列，并且可以获得腰椎的四周融合［8］。传统方法中进行全椎板开窗，椎管或侧隐窝彻底减压，椎间左右侧各置入1枚Cage融合器。其优点在于术野大、减压充分、操作方便、融合率高，但其对后柱破坏严重、创伤大、手术时间长、出血多、费用贵，且脊柱的稳定性受到极大破坏。生物力学研究发现腰椎后柱结构要承受24% ～30%的压力，12% ～26%的张力，42% ～54%的旋转外力，一旦被破坏可能导致腰椎不稳［9］。随着微创技术的不断发展，内窥镜的应用提高了椎间融合的疗效［10］。自1998年内窥镜下经椎间孔腰椎椎体间融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)在临床广泛应用，TLIF可以保留棘间韧带和对侧的椎板、关节突，减轻了对后柱的破坏，避免对硬膜囊及神经根的过度牵拉。但对≥3个节段的椎管狭窄患者不提倡内窥镜下勉强减压，应选择开放手术［11］。TLIF主要适用于无神经症状或仅有单侧神经症状的I～Ⅱ度腰椎滑脱症及退行性滑脱症、峡部裂、硬膜外瘢痕行PLIF困难的再次手术患者等［12］。前路腰椎椎间融合术(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)，可恢复滑脱椎间高度，对穿出神经进行间接减压，但其减压效果不如后路手术彻底，并且会并发灾难性的血管损伤和腹腔脏器损伤，所以一般不用于腰椎滑脱患者。

3.3 改良PLIF术的技术要点与适应证

采用改良PLIF术治疗腰椎滑脱是目前应用越来越多的术式。术中技术要点是:①腰后正中入路切开分离各层，在滑脱腰椎上下椎进行椎弓根螺钉棒固定并提拉复位;②咬去症状侧滑脱腰椎半椎板、部分下关节突和下位腰椎的部分上关节突，扩大狭窄的侧隐窝，显露硬膜囊和相应神经根;③对伴有对侧椎管狭窄患者则可以通过清除滑脱椎体棘突部分基底部扩大椎管腔，建立硬膜囊后侧通道，用髓核钳伸到对侧进行椎管减压;④椎间彻底减压，清除髓核及纤维环，植骨并置入装有自体骨的Cage融合器;⑤对侧椎板准备植骨床，关节突和横突间植入异体骨，提高融合率。与传统PLIF术相比其优点在于保留了脊柱后柱的完整性;咬除部分下关节突和在棘突基底部建立通道，可对手术对侧椎管进行减压，可以达到传统PLIF术相同的效果，对神经根和硬膜囊的牵拉创伤小、手术时间短、出血少、费用低。这一术式的缺点在于对症状对侧的腰神经通道中侧隐窝和椎弓根下沟不能充分减压，对病变对侧黄韧带探查不彻底。因此该术式的适应证为单侧有神经根症状的椎管狭窄、腰椎滑脱不稳、椎间盘源性和关节突关节源性腰腿痛患者，而对双下肢有症状或黄韧带骨化的患者不主张采用该术式。本研究改良组41例患者，椎弓根螺钉提拉复位滑脱椎体，考虑到手术减压破坏较多的后柱结构，切除了部分关节突和纤维环，所以均采用椎间融合，这样可以有效减少该节段活动，降低其机械负荷，预防再次滑脱。改良组优良率(78.0%)与传统组优良率(80.5%)差异无统计学意义。从统计结果可以看出改良组与传统组在术前、术后和末次随访中其评分差异无统计学意义，住院日也无差异;而改良组在手术时间、出血量方面优于传统组。

本研究表明采用改良PLIF术治疗退行性腰椎滑脱能达到与传统术式相同的临床效果，但其有手术时间短、出血量少和组织损伤轻等优点。

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