超声心动图对急性心肌梗死的诊断价值

西安市中心医院超声诊断科（西安710003） 张立新 罗 红 靳 奕

自2003年1月至2011年1月我们对35例急性心肌梗死患者行超声心动图检查，以探讨其在急性心肌梗死诊断中的临床意义，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 35例急性心肌梗死患者，男27例，女8例，年龄45～78岁，平均61岁。所有患者均符合 WHO急性心肌梗死的诊断标准。其中梗死部位：前壁5例，前间壁8例，广泛前壁2例，下壁11例，下壁＋后壁9例。35例患者均急诊行超声心动图检查，并由冠状动脉造影确诊。

2 方 法 采用东芝SSA－350A型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5～3.2MHz，连接同步心电图。常规测量心脏各径线：各房室腔大小及大血管内径，室间隔及左室各壁的厚度，测算室壁增厚率（△T%），短轴缩短率（FS%），Simpson法计算左室射血分数（EF%），主动脉瓣口峰值血流速度（AOPK），二尖瓣间舒张期血流峰值速度E、A、E／A。并录取左室系列短轴切面：瓣口水平、高位乳头肌水平、低位乳头肌水平和心尖水平，以及心尖四腔切面、心尖两腔切面动态图像，进行分析。

3 结 果 35例患者中共有34例经超声心动图得到明确诊断，其与金标准冠脉造影的符合率达97%。图像特征：①回声异常：梗死区室壁三层结构消失，回声减低，与非梗死区分界不清；②节段性室壁运动异常：梗死区呈机械的矛盾运动，即舒张期室壁向心腔内膨出，收缩期室壁变薄；③左心构型改变：3例室壁瘤形成，8例左室舒张期内径增大，1例伴有少量心包积液；④舒张功能不同程度受损：表现为二尖瓣口血流频谱E峰流速减低，A峰流速增快，E／A比值明显减低；⑤左室收缩功能受损：23例左室射血分数（EF%）＜40%，11例左室射血分数为41%～54%；⑥随访结果：1例因抢救无效死亡，1例因心衰于40d后再次入院，6例因左心衰再次或多次治疗。21例患者出院后，能生活自理，其中15例能从事少量轻体力劳动。1例急性下壁心肌梗死患者，在超声心动图检查中未发现节段性室壁运动异常及回声异常，测算左室舒张功能及收缩功能几项指标均正常。心电图提示：avF导联ST段明显压低，T波倒置。冠状动脉造影检查提示左冠状动脉回旋支严重狭窄。

讨 论

急性心肌梗死常表现为持续剧烈的胸痛，临床上需要与主动脉夹层、动脉瘤破裂、急性心包炎、肺动脉栓塞，或其它非心源性所引发的胸痛作鉴别。超声心动图因其敏感性和无创性在心血管疾病的诊断方面具有独特的优势，应用超声心动图检查可以发现心肌梗死的存在、梗死节段、梗死水平，从而推测冠状动脉的堵塞位置［1－2］。

本研究发现急性心肌梗死在超声心动图上的图像特征包括：回声异常，节段性室壁运动异常，梗死区呈机械的矛盾运动，室壁瘤形成，心包积液，舒张功能不同程度受损，左室收缩功能受损［3］。其中节段性室壁运动异常则是心梗最为特异性的表现。心肌具有两种张力，一种是在舒张末期所具有的张力，称为静息张力。它用来维系心室的前负荷，并保持心肌的空间机构。它也提供了心肌的初始长度，是使心肌产生最大收缩力的基本条件。另一种张力，是心肌主动收缩、射血、克服阻力形成的张力，叫做主动张力，这两种张力是要消耗能量才能维持的。心肌梗死时，梗死区的部分心肌细胞坏死，引起心肌张力降低，因此会出现节段性的室壁运动的减低。当更严重时，心肌可随心室内压力的升高而向外膨隆，在收缩期却向内运动。呈现出反相的周期性变化，即矛盾运动。依据冠状动脉供血区分布特点，室壁运动异常出现的部位、范围可以反映供血冠脉堵塞的存在、部位以及严重程度。左前降支病变对应的超声心动图上室壁运动异常出现于左室前壁、室间隔前部与心尖，有明显的特异性。与心电图相比，室壁运动异常部位与心电图出现Q波也基本一致，但观察室壁运动异常显示的部位比心电图更具体。左室功能是冠心病患者最好的生存预报指标。急性心肌梗死患者住院时由于活动受限制，即便左室收缩功能明显减低，仍可不出现心力衰竭的征象。但超声心动图检查可以通过Simpson法估算出左室EF值，直接客观地获得左室功能的信息，对估计患者的手术耐受能力和评价预后提供帮助，从而有效避免了患者病情的延误［4］。此外研究还发现，左室功能低下的患者存活率明显降低。此外，急性心肌梗塞后，左室重新构建，梗塞区纤维化、扩张，非梗塞区室壁厚度或扩大，心腔扩大，心功能降低，超声心动图通过分析室壁厚度、心腔大小及评定心功能，可以有效评定心肌梗塞后左室重构过程，为临床治疗提供重要依据［5］。但超声心动图仍然存在一定的局限，那就是对非透壁性心肌梗死的诊断。非透壁性心肌梗死又称心内膜下心肌梗死。由于有关的冠状动脉常非完全的闭塞，或其所供血的心肌区可有侧枝循环补充血供，造成局限于心内膜下1／3的心肌发现多灶性小片状坏死。笔者认为因梗死范围小、深度浅，存活的心肌仍保持一定的张力，加之周围正常区心肌的代偿作用，因此非透壁性心肌梗死通常并无明显的节段性室壁运动异常。使超声心动图检查不能有所发现。

［1］ 王友军，刘宗月，唐必春，等.超声心动图检查在心肌梗死中的诊断价值［J］.中华现代内科学杂志，2006，3：631－632.

［2］ 刘美贞，吴 淳，蒋宝琦，等.急性右室心肌梗塞的二维超声心动图特征［J］.中国超声医学杂志，2000，9：675－677.

［3］ 刘桂兰，孙立红.超声对心电图ST段持续抬高心肌梗死的诊断意义［J］.中国超声诊断杂志，2005，6：377－378.

［4］ 王晓庆，徐 琳，崔 亮.急性心肌梗死后左心室舒张功能不全的超声心动图评价［J］.心肺血管病杂志，2010，29：157－159.

［5］ 江一清，刘朝中，朱国英.现代冠心病学［M］.北京：人民军医出版社，2001：661.