立体定向手术治疗难治性精神病的远期预后研究

解放军第323医院神经外科（西安710054）

黎柏源 吕书革 白万胜 应敬国 孙平安 周 波 胡 彪

我科2006年应用立体定向手术治疗难治性精神病78例，现将术后随访5年以上的30例患者的观察结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组30例，男18例，女12例；年龄22～40岁，平均33.5岁；病程7～23年，平均12.6年；所有患者诊断均符合中国精神疾病分类方案与诊断标准第2版（CCMD22）和美国精神障碍诊断与统计手册第3版（DSM2Ⅲ）的精神分裂症诊断标准，经精神科至少3次以上住院药物系统治疗效果不佳。均由精神科、神经外科医生共同确认为药物难治性病例，有明确手术指征。在与手术组患者同期住院的患者中，按性别相同、年龄相近、诊断（包括分型）一致、病程相近、主要症状相似的配对原则设置非手术对照组30例。

2 麻醉及手术方法 所有患者手术均选择静脉复合麻醉。麻醉后安装CRW定位头架，然后到CT/MR室进行扫描，根据精神病患者症状选择相应靶点，双额钻孔，钻孔点在眉间后10cm，中线旁开3cm，根据各靶点坐标值插入电极，靶点毁损前后记录电阻抗和电生理变化。射频电极裸露部分为1.8mm×2mm，热凝参数：时间60～80s，温度60～80℃。所有患者均采用杏仁核、内囊前肢、扣带回、隔核等多靶点联合治疗。

3 疗效评定标准及统计学处理 术后疗效评定以及随访工作由精神科医生完成，并负责患者术后药物、心理等系统康复治疗。疗效评定主要采用简明精神病量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）、社会功能缺陷量表（SDSS）、和日常生活能力量表（ADS）等量表评定。采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

术后分别采用门诊、信访或家访等方式随访5年，对两组30例患者进行精神检查和简明精神病量表（BPRS）、阳性和阴性症状量表（PANSS）、社会功能缺陷量表（SDSS）、和日常生活能力量表（ADS）等量表评定，两组的BPRS激活因子均分（1.42±0.42/0.97±0.11），PANSS攻击危险性因子（3.98±0.89/5.87±1.82）、偏执/好斗因子（4.66±1.54/7.10±2.62）有显著性差异，说明立体定向手术对易激惹、攻击危险性、偏执/好斗等症状群具有确切的远期疗效，且手术对患者的认知、社会和生活功能无明显影响。30例手术患者中，有6例停用所有抗精神病药物，完全治愈，治愈率20%。

讨 论

精神外科的实践证明，只要严格掌握手术适应证，外科手术治疗精神疾病仍是可供选择的有效方法之一［1］。研究普遍认为脑内与情绪活动关系密切的结构是边缘系统以及与其存在广泛联系的周围结构，精神疾病手术治疗目的是阻断某些与精神活动有关的神经结构间的联系，从而减轻或消除精神症状，因此靶点选择应以患者核心症状为依据［2］。本研究显示，立体定向多靶点联合毁损手术对精神病患者的易激惹、攻击危险性、偏执/好斗等症状群疗效明显优于非手术组，而且手术组中有6例已经停用抗精神病药物，症状未复发，社会功能恢复良好，说明手术对思维障碍的缓解和社会功能的恢复也有一定的帮助。因此，我们认为手术治疗药物难治性精神病的远期疗效确切。对患者的认知、社会活动和生活能力无明显影响。

王晓峰等［3］对经立体定向手术治疗、出院后回归社会达6个月以上的51例难治性精神分裂症患者术前、术后的生活质量变化进行了评定和对照研究。得出结论：立体定向手术能够提高难治性精神分裂症患者的生活质量。患者术后生活质量得以提高，一方面由于手术有效地消除或缓解了病人的精神症状，使患者负性情感和精神紧张度得到降低；同时妄想症状的消除，为患者进行人际交往和参与娱乐生活提供了基础和条件。另一方面可能由于手术后机体对药物敏感性增强，明显减少了抗精神病药物用量以及药物引起的镇静和抗胆碱能副作用，因此减轻了患者的不适感，改善了患者的认知功能，对其饮食起居影响不大，所以病人的自我感觉良好，心理功能及社会功能维度得分较高。

本组病例术后远期疗效低于近期疗效，杨少海等［4］采用脑立体定向手术治疗慢性精神分裂症，术后对38例病人随访5～10年，也有相同结论。其原因有待探讨，是否与近期毁损灶周围水肿未完全消退有关，假如此假设成立，那么适当扩大毁损范围，是不是能很好地提高远期疗效，有待于进一步研究。术后即便是近期疗效显著，也要坚持服用药物的维持量，两年后在医生指导下再根据情况考虑是否停药，假如维持药物量小，对生活无明显影响，我们还是建议长期维持用药。本组病例中有8例术后近期疗效为显效，但在停用维持药物后症状再现，说明术后过早地减药、停药是病情复发的重要因素之一。因此，强调术后维持适量药物对于巩固手术疗效是非常必要的。另外，我们对本组无效病例与有效病例做对比分析，试图寻找其中相关因素，可能与病例数较少，未能发现有意义的差异，也可能与精神分裂症病因未明，或其本身就是一组异源性疾病有关。所以，我们认为，对于药物难治性精神疾病，手术治疗尽管是有效的治疗方法之一，但神经外科医生切不可滥用，要严格掌握手术适应证，经精神科、神经内科医师同意，得到患者及家属的充分理解和支持的情况下，方可实施手术治疗。

［1］ 汪业汉，吴承远主编.立体定向神经外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：182－187.

［2］ 许建平，汪业汉，成良正，等.脑立体定向手术治疗精神分裂症［J］.立体定向和功能性神经外科杂志，1990，3：26－28.

［3］ 王晓峰，胡淑芳，李栓德，等.立体定向手术对难治性精神分裂症患者生活质量的影响［J］.西北国防医学杂志，2002，23（6）：414－416.

［4］ 杨少海，常 义.脑立体定向手术治疗慢性精神分裂症的近期与远期疗效［J］.功能性和立体定向神经外科杂志，1997，10（2）：18－20.