超选择性动脉内溶栓治疗急性期脑梗死临床分析＊

陕西省核工业二一五医院神经内二科（咸阳712000）

晁苑翔 吕惠生 吴顶峰 李晓宁 张晨红 杨 杰 王 娜 李青燕 翟海燕

我院自2008年07月到2011年05月共对13例急性期脑梗死患者进行动脉内溶栓治疗，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 13例急性期脑梗死患者，均符合1995年全国第4届脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准［1］。男12例，女1例，年龄37～73岁。其中，患高血压病5例，冠心病1例，长期大量吸烟3例。偏瘫11例，失语2例，意识障碍5例，构音障碍7例，感觉异常3例。入选标准：①年龄18～75岁；②发病3h内；③瘫痪肢体肌力在3级以下；④神经缺损体征持续至少1h，治疗前无明显改善；⑤头颅CT排除脑出血，未出现与此次症状相关的低密度梗死灶；⑥血压控制在180/100mmHg以下；⑦凝血及心电图未见明显异常；⑧本人或家属签署知情同意书。排除标准：有出血倾向或出血素质，近期有重大手术或出血性疾病史，有严重心、肝、肾功能不全者。

2 方 法 溶栓方法：在局麻下进行全脑血管造影术，了解责任血管，闭塞部位及侧支循环情况。微导丝引导微导管至血栓内部，先用微导丝在血栓内进行机械疏通，撤出微导丝，将尿激酶50万单位溶于50ml生理盐水中，先注入10万U，然后以1万U/min的速度匀速加压泵入血栓内部，每10～15min行血管造影，了解血栓溶解情况。停止溶栓的指征：血管再通；尿激酶总量达100万U；自发病至溶栓结束时间超过6h；继发性脑出血。溶栓后治疗方法：溶栓结束后给予生命体征监测，吸氧，术后6h低分子肝素钙4100U，皮下注射，1次/d，术后1周停用；术后24h阿司匹林0.3g/d，1周后改为0.1g/d，同时给予降压、降糖、降脂等对症治疗；给予改善循环、保护脑组织、补液等治疗；积极处理并发症，严密观察病情变化。

3 结 果 血管再通情况：13例患者全脑血管造影术显示颈内动脉狭窄5例，大脑中动脉狭窄3例，椎－基底动脉狭窄4例，1例未见异常。其中动脉内溶栓后，颈内动脉血栓全部血管再通；大脑中动脉血栓再通1例；椎－基底动脉血栓1例再通，2例再通后再次出现血管内血栓，1例未通；1例未见异常。总再通率为69.2%。临床症状恢复情况：好转7例，病情加重4例，其中1例术后出现脑出血，2例为基底动脉闭塞患者，溶栓后症状明显好转，但均于2d后症状再次加重，复查头颅MRI显示再发脑梗死；2例无明显变化。

讨 论

急性脑梗死溶栓治疗的主要目的是尽快实现闭塞血管的再通，使缺血的脑组织恢复血液供应，挽救缺血半暗带。缺血半暗带的脑组织因仍存在部分供血，损伤程度较轻，若在一定时间窗内给予恢复供血，这部分脑组织仍能够恢复正常功能，这就是溶栓治疗的理论基础，现在绝大多数国家将急性脑梗死治疗的时间窗限定在6h以内，部分地区则更加严格限定在4.5h内。超过这一时间段可增加出血机会。后循环系统供应的是脑干、小脑、丘脑等重要结构，病变后预后差，且脑干相对大脑皮质来说对缺血的耐受时间更长，侧支循环相对丰富，可允许更长的治疗时间窗。所以，有学者认为对于后循环缺血性卒中患者治疗的时间窗应该延长［2－3］。近年来有学者提出，溶栓的时机不应根据发病时间来确定，而应该根据是否存在缺血半暗带来确定［4］。在脑梗死早期，PWI改变要早于DWI，DWI与PWI的不匹配区即可逆的梗死区，也就是溶栓要挽救的脑组织区，若为PWI＞DWI即有溶栓意义。在本组患者中，溶栓时间均在6h以内，其中，9例在4.5h以内，溶栓时机均按发病时间来确定。

现已有多个研究证实，发病3h内静脉使用rt－PA进行静脉溶栓是有效的。我国2004年脑血管病防治指南中建议，在无条件使用rt－PA时，可用UK来进行静脉溶栓。但溶栓剂经静脉流经全身，到达靶血管剂量有限，引起全身其他部位出现风险大。与静脉溶栓相比，动脉内溶栓可以明确血管栓塞部位以及有无侧支循环情况，可精准的将溶栓剂送至血栓部位，能随时了解血管再通情况，避免盲目使用溶栓药物。正因为以上特点，动脉内溶栓溶栓剂用量相对较少，能使血栓局部达到较高药物浓度，减少了全身不良反应，加血管再通率，从而明显改善患者预后。我们入组的13例患者中，有9例患者明显好转，好转率69.2%。多个临床试验中，早期动脉内溶栓再通率为50%～80%，我们的结果与此相符。动脉内溶栓的主要并发症包括颅内出血，灌注再损伤及再栓塞。本组中出现1例脑出血，考虑与发病时间较长，患者年龄相对较大有关。两例椎－基底动脉系统脑梗死患者，均于发病后2h内急诊动脉溶栓，术中均实现了阻塞血管的完全再通，术后患者一般状态得以好转，但几日后病情再次恶化，头颅MRI显示出现再次梗死。这可能是因为血管完全再通后，栓子碎片随着血流移至远端的血管，再次造成远端的栓塞。

总之，本组病人治疗疗效证实，在一定时间窗内选择合适的急性脑梗死患者，急诊行动脉内溶栓是一种安全有效的治疗方法，能最大限度减少临床并发症。因本研究样本数太少，我们会在以后的工作进一步证实。

［1］ 中华神经病学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379－380.

［2］ Orlandi G，Moscato G，Padolecchia R，et al.Early thrombolysis in stroke due to basilar artery occlusion［J］.Neurol Sci，2001，22：399－402.

［3］ Sliwka U，Mull M，Stelzer A，et al.Long－term follow－up of patients after intraarterial thrombolytic therapy of acute vertebrobasilar artery occlusion［J］.Cerebrovasc Dis，2001，12：142－219.

［4］ Sitburana O，Koroshetx WJ.Magnetic resonance imaging：implication in acute ischemic stroke management［J］.Curr Atheroscler Rep，2005，7：305－312.