上尿路腔内碎石术后并发尿脓毒血症的预防和处理

陕西能源职业技术学院医学技术系（临潼710613） 杨延平 任宝明

尿脓毒血症是腔镜下碎石术最严重的并发症之一，其特征是起病急骤、转归较快、病死率高。现对3987例接受上尿路腔内碎石术后并发尿脓毒血症6例患者的临床资料分析报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组共6例，其中男2例，女4例，年龄46±15岁。单侧肾结石2例，单侧输尿管结石1例，双侧肾结石1例，双侧输尿管结石2例，其中1例合并有2型糖尿病，2例长期使用免疫抑制剂。术前血常规检查均正常，尿常规检查白细胞＋～/HP，6例均术前静脉应用第三代头孢类抗生素1～3d。行mPCNL术2例，URL术4例。术中采用气压弹道碎石。手术时间为60±25min。mPCNL组1例放置F6双J管，1例未放置双J管，穿刺通道均留置F18肾造瘘管，4例URL术逆行置入F6双J管。术中均未输血，术后常规抗感染。术后2～10h内，4例出现高热、寒颤、心悸、烦躁不安，体温达39℃以上，2例体温36℃以下。呼吸急促，血压降至80/50mmHg以下，心率＞110次/min，尿量减少，其中5例出现肾区钝痛不适，1例神智模糊，呼吸深长，有过度换气表现。4例血小板下降，3例肝损伴黄疸。临床均诊断为尿脓毒血症。

2 治疗方法 诊断为尿脓毒血症后，首先是病因治疗，原则是在休克未纠正以前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。补充血容量，以输注平衡盐溶液为主，配合适当的胶体液、血浆或全血，恢复足够的循环血量。控制感染，主要措施是应用抗菌药物和处理原发感染灶。纠正酸碱平衡。应用心血管药物，改善心功能。出现中毒症状，使用糖皮质激素，抑制多种炎症介质的释放和稳定溶酶体膜、缓解全身炎症反应综合征，还需要营养支持。注意监测生命体征，依据中心静脉压、尿量决定补液量，在补足血容量的前提下，静脉应用血管活性药，维持血流动力学稳定。同时进行血培养及中段尿培养与药敏试验，给予合理有效的抗感染治疗。如术后尿路仍有梗阻引流不畅，尽可能采用创伤小的方法解除梗阻保证引流通畅。其中3例输尿管碎石术后再次行MPCNL放置肾造瘘管。

3 结 果 5例患者生命体征逐渐平稳，尿量逐渐恢复至正常，48h内逐渐停用升压药，待体温和血常规完全正常，同时血和尿培养阴性后停用抗生素。其中1例术后病情急剧恶化，由尿脓毒血症转归为感染性休克，第6天出现MODS，经抢救无效死亡。血培养：大肠埃希氏菌感染4例，克雷伯菌感染1例。死亡者血培养的结果是多重耐药绿脓杆菌感染。

讨 论

全身炎症反应综合征表现为发热或体温降低、心动过速、呼吸急促、白细胞升高或降低等［1］。当尿路感染出现临床感染症状并且伴全身炎症反应综合征，即可诊断尿脓毒血症。尽管近年来诊断手段有所提高、脓毒血症的院内病死率由原来的27.8%下降至目前的17.9%。但严重的尿脓毒血症的病死率仍高达20%～40%，特殊人群尿脓毒血症的病死率更高达25%～60%［2］。上尿路结石使尿液瘀滞易并发感染，同时结石作为异物促进感染的发生，感染可以加速结石的增长和肾实质的损害，两者形成恶性循环，对肾功能造成严重破坏，在未去除结石之前感染不易控制，严重者可并尿脓毒血症，甚至危及生命［3］。因此上尿路腔内碎石术后更易并发尿源性脓毒血症，且部分病人临床治疗较困难。一旦转归为感染性休克，未经及时治疗，容易发展为多脏器功能衰竭甚至危及生命。与结石治疗相关的感染性休克发生率为1%，而病死率高达66%～80%。

上尿路腔内碎石术后尿脓毒血症的预防和处理：①术前尿常规检查、中段尿细菌培养与药敏实验，根据结果控制尿路感染；如有多发性、鹿角形或铸形结石，可于术前静滴抗生素。即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。应在尿液引流通路建立后用药，以防止肾盂压过高产生组织损伤及反流；如患侧输尿管梗阻，以上检查未获得阳性结果，术中查见尿液浑浊甚至呈脓性，则考虑肾盂尿液存在感染，应建立尿液通畅引流后中止预定手术。若白细胞高可结合尿培养，先行抗炎治疗，有时需PCNL引流；即使尿常规正常，因结石梗阻，上段尿液引流不畅，感染仍可存在；调整全身性疾病如糖尿病人控制血糖，围术期应用广谱抗生素；器械灭菌严格，两台手术之间应保证足够的时间消毒腔镜器械，如有必要可选择开放手术，降低尿脓毒血症发生的几率。②术中注意灌注液流出顺畅。在Peel－away鞘与镜体本身口径相近时，应适当降低灌注液压力，间歇拔出镜子排水减压。一旦出现寒战，可静脉推注地塞米松10～20mg术中采用低压灌注，推荐手工灌注而不采用灌注泵，为避免肾盂内过高的压力，尽量减少术中冲水压力，可使用50ml注射器手动冲水并及时减压，操作轻柔，根据术中情况调整灌注压力，降低肾盂高压，减少尿液反流。建立肾造瘘时，常规给予20mg速尿静脉注射，使肾小球的滤过压高于肾内压，从而最大限度减少反流和灌注液外渗［4］。术中查见尿液浑浊甚至呈脓性，则考虑肾盂内存在严重感染，不宜一期碎石，宜改为经皮肾穿刺造瘘后中止手术，待感染控制后行二期碎石。对疑有感染的患者，冲洗液中也加入庆大霉素或甲硝唑。术中如发现结石上方尿液混浊、似破棉絮状组织时，还需留取尿液标本行培养。碎石结束后留置双J管引流。严格操作规范严防出血、尿外渗、周围脏器损伤等，气压弹道可以将结石碎为粉末，但这不是手术目的，根据作者经验，一般碎成直径2～3mm即可顺利排出，无需强求结石击碎成粉，否则会延长手术时间，明显增加术后感染可能。术中严格无菌操作，防止出现医源性感染。③术后保持肾造瘘管和D－J管引流通畅，根据培养结果选择敏感抗生素。术后出现高热及低血压倾向，要立即意识到感染扩散可能，尽早给予有效干预，避免发展为感染性休克。对于术前、术中考虑为感染高危人群的患者，细致观察，积极抗炎补液治疗，可适当延长住院时间；对术后出现尿脓毒血症表现的患者，尽早应用广谱抗生素，有中毒症状者加用激素；合理补液，加用利尿剂，可延长留置导尿的时间，防止尿液返流。尿脓毒血症、严重脓毒血症和脓毒血症性休克是一个连续的病变过程。因此，尿脓毒血症的早诊断、合理处置对阻止疾病的进展和降低病死率起着关键的作用［5］。如疑为尿脓毒血症，须尽早行稳定血压和维持呼吸道通畅、包括补充血容量，改善心功能，控制感染，纠正酸碱平衡。早期合理的使用抗菌药物，可显着提高存活率。在留取标本后，可联合使用，广谱、高效的抗生素。控制感染，防止病情恶化，缩短病程。后根据临床疗效及病原学检查结果，选择敏感抗生素。抗菌药物是治疗尿脓毒血症患者重要的药物之一。在上尿路腔内碎石术后出现的脓毒败血症时，如合并因素与治疗有关，应该尽可能采用创伤小的方法控制这些因素。如留置导尿管、双J管、肾造瘘管进行充分的引流是基础。诊断为感染性休克后，应密切观察（T、HR、BP，尿量神志等），开放深静脉，监测CVP，快速扩容，在高级别广谱抗生素保护下予氢化可的松等激素，适当的升压药物，快速降温等。

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［3］ 高 旭，许清亮，陈 策，等.输尿管镜下钬激光碎石术后重症感染诊治体会［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（1）：33－35.

［4］ 薛 蔚.术中应用利尿剂预防上尿路腔内碎石术后感染的临床研究［J］.临床泌尿外科杂志，2008，23（7）：131－132.

［5］ Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal－directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock［J］.N Engl J Med，2001，345：1368－1377.