老年性结肠癌并发急性肠梗阻41例诊治分析

西安市中心医院 （西安710003） 鱼 军 赵军杰 李建英

结肠癌并发急性肠梗阻是老年人较常见的外科急腹症，结肠癌早期缺乏典型的临床表现，发展到梗阻阶段的发生率为8%～29%且病情危重［1］，选择合理的治疗方法对患者的预后尤为重要。我院自2002年1月至2011年12月共收治年龄＞60岁的老年结肠癌并发急性肠梗阻患者41例，现报道如下。

临床资料

1 一般资料 本组41例，男30例，女11例，年龄60～84岁，中位数67岁。全组患者均有典型的腹痛、腹胀、恶心呕吐、肛门停止排便排气等临床表现，立位腹部X线示腹腔肠管胀气及气液平面，32例行CT检查示肠壁水肿增厚，肠腔狭窄，提示结肠占位病变，均以急性肠梗阻诊断收入院。癌肿部位：回盲部3例，升结肠8例，横结肠4例，降结肠12例，乙状结肠14例。病理检查结果：腺癌26例，粘液腺癌12例，未分化癌3例。Dukes分期：B期6例，C期31例，D期4例。

2 治疗方法 入院立即禁饮食，持续胃肠减压，积极补液抗感染，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，改善贫血及低蛋白血症。38例行手术治疗，手术方式：行一期肿瘤切除30例，占78.9%（30/38），包括右半结肠8例，横结肠4例，左半结肠18例；一期肿瘤切除结肠双端造瘘二期吻合术2例，姑息性肿瘤切除吻合术3例，单纯造瘘术3例。术中彻底冲洗腹腔，清除污染物和毒素，腹腔放置引流，术后给予积极抗感染、支持治疗。内镜下金属支架引流术3例。

3 结 果 术后出现吻合口瘘1例，切口感染2例，切口裂开行二期缝合1例，肺部感染1例，总并发症发生率为12.2%（5/41），1例多器官功能衰竭死于术后第5天，围手术期病死率为2.44%（1/41），平均住院18d。随访26例，其中术后第1年死亡10例，术后第2年死亡11例，5例仍存活，根治术后平均生存期为26.4月，姑息性切除术后平均生存期为12.2月。

讨 论

老年性结肠癌并发急性肠梗阻病变多为晚期，预后较差。老年人常合并有多种内科基础疾病，起病后多伴有休克及水电解质紊乱、酸碱失衡，加之老年人各系统器官生理性退变，脏器代偿能力差，病情发展迅速，易出现多器官功能衰竭。结肠梗阻由于回盲瓣的解剖结构，为闭襻性肠梗阻，梗阻近侧结肠明显扩张，肠内细菌大量繁殖，对肠壁造成缺血性、机械性、毒素性损害，如不及时治疗，可能导致严重的并发症如穿孔、肠缺血性坏死等，进而发生全身中毒性休克而死亡。结肠癌梗阻发生率随肿瘤位置不同而异，其中左半结肠易合并梗阻，约占梗阻性结肠癌的70%［2］。本组癌肿部位于降结肠与乙状结肠者共24例占58.5%（24/41）。多层螺旋CT检查能很好的显示肠梗阻发生的部位，以判断手术风险与切除可能性。本组32例患者术前行CT扫描检查，清楚地显示出病变部位腔外浸润范围、淋巴结转移、肝转移情况及恶性截断现象，并直观立体地显示腔内不规则隆起及龛影，粘膜破坏及管腔情况。

对于结肠癌并发肠梗阻的处理要根据患者的全身情况及肿瘤的局部情况综合判断，选择不同的处理方法［3］。早期诊断并积极术前准备把握手术时机及时手术，以避免癌性穿孔，减少术后并发症。本组38例患者行急诊手术。以往认为对于右半结肠癌采用一期切除吻合，而左侧结肠壁薄血运差，肠腔内容物呈固态含菌量大，并发急性梗阻时，术前不能进行规范的肠道准备，传统办法是在梗阻近侧做横结肠造口，在肠道准备充分时再做二次手术，有文献报道左半结肠癌并梗阻一期切除吻合口瘘发生率高达16.7%［4］，因此对于左半结肠并梗阻是否一期吻合还存在分歧。目前认为由于其一期及二期手术后吻合口瘘发生率及围手术期病死率无明显差异，随着手术操作技术的提高，营养支持治疗和有效抗生素的应用，以及术中充分的结肠灌洗，为结肠癌并梗阻一期切除吻合提供了可靠保障，国内已有很多左半结肠并梗阻一期切除并吻合的报道［5］。我们认为应争取肿瘤一期切除但可以根据情况选择一期或二期吻合。本组38例手术患者，其中一期结肠癌根治性切除吻合术者30例，双端造瘘二期吻合术2例。一期吻合要严格掌握其适应证，而对于梗阻时间长腹腔严重感染、中毒性休克、全身情况差、吻合口处肠管炎症水肿明显血运差及急诊手术无条件清洗肠道者，则不宜行一期吻合。结肠癌并肠梗阻多有转移和浸润邻近器官，当术中发现肿瘤局部与邻近组织发生粘连、固定、无法一期根治性切除时，应尽量仔细分离，考虑行姑息性切除。本组姑息性切除3例占7.9%（3/38），其术后平均生存期为12.2月。

为确保手术安全，减少并发症发生，应注意以下几点：①术前准备要充分。术前纠正贫血低蛋白血症及水电解质紊乱，纠正脏器功能不全，合理使用抗生素。本组中有14例患者有不同程度的贫血低蛋白血症，经术前短时间纠正均有不同程度改善。1例患者重度低蛋白血症术后第8天出现吻合口瘘，给予局部充分引流，联合应用抗生素和胃肠营养支持处理。②术中结肠灌洗是预防吻合口瘘的最主要方法。由于急诊手术无充分肠道准备，一期切除吻合术后切口感染率较高，容易发生肠吻合口瘘和腹腔感染，所以术中清洁肠道要彻底仔细并需要一定的方法和技巧。术中可自回肠末端将Foley导尿管置入盲肠充起气囊后荷包固定，根治性切除肿瘤后结肠近侧断端接硅管引出作为排出管形成一封闭式灌洗装置进行灌洗。③手术操作。在吻合肠管时应注意保证吻合口无张力，做到“上要空，下要通，口要松”，这是防止吻合口瘘的关键，要仔细检查吻合口有无渗漏，Ricciardi等［6］报道术中行吻合口空气渗漏试验，有助于降低左半结肠吻合术后吻合口瘘的发生率。关腹前要应用大量生理盐水、0.2%甲硝唑冲洗盆腔，清除积液，防止盆腔感染。④术后管理要加强：术后腹腔常规留置双腔负压引流管于吻合口附近。术后定时扩肛，经肛门置一减压管越过吻合口，便于术后冲洗肠腔及减压。

由于结肠癌导致急性肠梗阻癌肿多处于晚期，急诊手术以解除梗阻为第一目的，有时仅能选择姑息切除，降低了结肠癌的根治率［7］，内镜下金属支架引流术是安全有效的，经过金属支架引流后，患者获得了根治手术的机会，支架置入7～10d进行根治性手术。对于改善预后具有较大帮助。本组3例患者选择置入金属支架有效解除梗阻急症，效果满意。

［1］ 罗 兵，刘 春，彭 超，等.左半结肠癌并发急性梗阻的外科治疗［J］.西部医学，2009，21（6）：946－947.

［2］ 赵玉沛，姜洪池.普通外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：242－249.

［3］ 田 明，任 宏.结肠癌并急性肠梗阻I期切除吻合术37例［J］.陕西医学杂志，2010，39（3）：368.

［4］ 邓海军，韩述岭，姜洪池.术中结肠灌洗一期治疗梗阻性左半结肠癌58例临床分析［J］.腹部外科，2009，22（1）：26.

［5］ 王海明，孙学军，赵昌松，等.左半结肠癌致肠梗阻治疗分析［J］.陕西医学杂志，2002，31（7）：607－609.

［6］ Ricciardi R，Roberts PL，Marcello PW，et al.Anastomotic leak testing after colorectal resection：what are the data［J］.Arch Surg，2009，144（5）：407.

［7］ Kim JS，Hur H，Min BS，et al.Oncologic outcomes of selfexpanding metallic stent insertion as a bridge to surgery in zhe management of left－sided colon cancer obstruction：comparison with nonobstructing elective surgery［J］.World J Surg，2009，33：1281－1286.