PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折27例临床分析

杨国进 钱忠升 刘玉林 陈为民 王国喜

股骨转子间骨折是老年人易发的一种骨折，随着社会人口老龄化日趋明显，其发病率也明显增高。因保守治疗患者生活质量差，并发症多，病死率高，近年来对无绝对手术禁忌证的老年患者常采用手术治疗。我院自2008年10月至2011年6月应用股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)微创治疗27例老年股骨转子间骨折，取得满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组27例，男13例，女14例;年龄65～89岁，平均(71±5.4)岁。骨折类型采用AO分型［1］，A1型2例，A2.1型5例，A2.2型4例，A2.3型13例，A3型3例，其中合并高血压23例，冠心病19例，糖尿病12例，慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病16例，脑卒中后遗症3例。从髋部X线片判断每个患者均有不同程度的骨质疏松症。入院后行患肢皮牵引或骨牵引。合并内科疾病者，请内科相关科室会诊，并对心、肺、肝、肾功能进行评估，做好围手术期处理。患者均在伤后3～7 d行手术治疗。

1.2 手术方法 本组均经麻醉科会诊，23例选择腰硬联合麻醉，4例选择气管插管全身麻醉。患者仰卧于牵引手术床，以厚约5～8 cm的薄布料垫高患髋，在C臂机监视下，调整患肢内收、外展、内外旋等角度进行闭合复位。复位满意后，常规消毒、铺巾，于患侧股骨大转子上方约4～5 cm处，根据患者体形胖瘦纵形切开约3～5 cm，C臂机透视确定大粗隆顶点中央为进针点，将导针沿股骨干方向打入大粗隆松质内，空心钻开口器开口后，把导针插入股骨髓腔(一般不需要扩髓)并透视确认。选择合适直径的PFNA主钉由导针导引插入髓腔，拔出导针，调整瞄准器的前倾角约15°，在C臂机监视下置入螺旋刀片的螺纹导针，使导针在正位片下位于股骨头的中下1/3处，侧位片在股骨头颈正中，测量所需螺旋刀片的长度，选择相应的螺旋刀片轻轻捶击至限深处，锁定螺旋刀片。瞄准器导引下钻孔拧入PFNA远端固定螺钉，近端拧入主钉尾帽。C臂机透视确定骨折复位、PFNA位置良好，逐层缝合切口。必要时放置皮片或引流管。

1.3 术后处理 术后应用抗生素预防感染、低分子量肝素钠预防深静脉血栓及处理相关内科基础疾病，常规进行拍背、咳嗽锻炼预防肺部感染，勤翻身预防褥疮。术后第1～2天进行下肢肌肉等长收缩锻炼，根据伤口疼痛情况行双下肢被动活动锻炼。第3～5天患者主动逐渐进行伸屈踝、膝、髋功能锻炼。2～4周后患肢不负重扶双拐下地活动，8～12周开始部分负重，12周后根据X线复查所示骨折部位的骨痂生长情况而定是否完全负重。

2 结果

手术时间约45～82 min，平均(57±8.9)min，术中出血量 60 ～ 280 ml，平均(150±56.5)ml。术后2例并发肺部感染、3例并发心衰、1例并发尿路感染，经积极治疗处理后，均康复出院。所有患者术后随访6～36月，平均15月。术后6～8周，复查X线显示有骨痂形成，术后9～17周，复查X线示骨折基本愈合。未发现螺旋刀片切割、退出，无髋内翻、患肢短缩、骨不连、股骨头坏死等。根据Harris髋关节功能评分［2］:优17例，良8例，中2例，优良率为92.6%。

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折特点 股骨转子间骨折多发生于老年人，现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。但患者年龄大、体质差、合并内科疾病多，因此手术风险相对增大，要求手术的创伤尽可能小、术中出血尽量少、术后患者活动尽量早［3］。老年股骨转子间骨折的根本原因是骨质疏松，骨质量的减低和骨强度的下降，这些因素可使内固定与骨的铆合力降低，这是内固定失效而引起手术失败的主要原因之一。而股骨近端的解剖和生物力学特点要求内固定必须有抗内翻与防近端骨折块旋转的2种功能［4］。

3.2 老年股骨粗隆间骨折的手术治疗选择 目前，常用的治疗老年股骨粗隆间骨折手术可分为髓外和髓内固定2种。髓外固定以动力髋螺钉(DHS)［5］为代表，髓内固定以Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)及PFNA为代表。DHS在PFN应用之前是治疗股骨粗隆间骨折最常用的内固定系统之一，应用时需要切开手术，创伤较大。另外，DHS不能通过股骨矩传递压缩应力，易出现螺钉折弯，虽有动静力加压作用且结构牢固，但抗旋转作用差［6］。Gamma钉比 DHS能承担大部分股骨近端尤其经股骨矩的载荷，有利于骨折早期愈合。但研究发现，作为髓内钉固定系统之一的Gamma钉，由于其较高的术中、术后并发症而使人们对其产生疑虑。PFN是Gamma钉技术的改进，保存了Gamma钉髓内固定的优点，股骨颈内应用双钉承载，平均力臂较 Gamma钉减小，抗拉及抗压能力也有提高。此外远端交锁孔与主钉远端距离较长，可减少股骨干应力集中，大大降低了并发症的发生。但是PFN系统在股骨颈内要正确植入2枚螺钉具有一定的手术操作难度，术中可能因复位丢失而反复调整螺钉的位置，延长手术时间，创伤相对较大，不适于老年患者;而且植入PFN髋螺钉时，骨质破坏较多，螺钉固定的稳定性差，抗切割能力差，对于骨质疏松患者有较大的并发症风险。PFNA是AO组织在PFN系统治疗优势基础上进一步研制而成，针对老年股骨转子间骨折的治疗有更明显的优势:(1)PFNA系统微创设计的理念，结合精准的定位装置，减少了操作步骤，缩短手术时间，从而降低手术创伤，减少术后并发症。(2)PFNA螺旋刀片抗滑退和防切割的设计理念，对伴有骨质疏松的患者来说更有优势。(3)PFNA较PFN来说，尽可能长的尖端及可屈性凹槽设计，使插入更方便，避免了锁钉远端的应力集中，减少了术中及术后股骨干骨折发生的概率。(4)主钉的6°解剖型外翻角设计，方便从股骨大转子顶部插入。(5)远端锁定孔可选择静态或动态锁定，术后可早期负重下床活动，避免长时间卧床所致的并发症。

3.3 PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折的体会 PFNA的出现既保持了AO坚强固定的理念(抗旋转、生物力学稳定、可早期下地活动)，又体现了BO和微创外科的精髓(手术切口小、手术时间短、手术出血少)，而且骨折愈合快，并发症少。这些优点大大提高了患者的生存率和生活质量［7］。PFNA微创治疗股骨粗隆间骨折的体会:(1)闭合复位是整个手术的关键，是手术进展是否顺利，内固定是否可靠的关键，良好的复位能减少手术时间和透视次数。(2)合理选择选择切口与进钉点，患者的体位应保持上身和患肢轻度内收，在股骨大粗隆顶点上方2 cm处作纵形切口长约3～5 cm，不用切到股骨粗隆顶点，以减少切口长度和出血，进钉点选择股骨粗隆顶点的中心或略偏后一点。(3)术前应根据X光片标尺测量选择合适直径及长度的髓内钉主钉。本组病例有一例在术中出现髓内钉主钉直径不匹配，手动扩髓后骨折移位，导致手术时间明显延长。(4)螺旋刀片位置太低易切割股骨颈下方皮质，位置太高时螺旋刀片可能在股骨颈中心或偏上，达不到生物力学固定髓内钉的深度决定螺旋刀片在股骨颈中的位置，螺旋刀片正位应在股骨头颈的中下1/3处，该区域骨密度相对较高，把持力好，可减少螺旋刀片在骨内切割、松动的可能性，降低术后并发症的发生。螺旋刀片的进钉角度应掌握好股骨头颈的前倾角，约15°，打入螺旋刀片的导针应与身体平面成15°。(5)远端锁定问题，对于股骨大粗隆外侧皮质完整的骨折，如AO分型中的A1型可选择远端动态锁定，A2和A3型骨折应选择远端静态锁定以保持骨折断端稳定。

综上所述，笔者认为，PFNA微创治疗老年股骨转子间骨折可有效防止骨折的旋转、短缩、髋内翻畸形，具有手术创伤小、操作简单、固定可靠、并发症少等优点，是一种老年股骨转子间骨折较理想的治疗方法。

［1］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.AO骨折治疗的原则［M］.北京:华夏出版社，2003:441-444.

［2］Harris WH.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplastyan.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737.

［3］邬江，徐永清，陈汉芬，等.螺旋刀片髓内钉固定治疗老年股骨转子间骨折［J］.实用骨科杂志，2009，15(1):5-6.

［4］范忠明，曹阳，伍瓒，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2009，24(2):151-153.

［5］O'Neill F，Condon F，McGloughlin T，et al.Dynamic hip screw versus DHS blade:A biomechanical comparison of the fixation achieved by each implant in bone［J］.Bone Joint Surg Br，2011，93(5):616-621.

［6］AnsariMoein C，ten Duis HJ，Oey L，et al.Functional outcome after antegrade femoral nailing:a comparison of trochanteric fossa versus tip of greater trochanter entry point［J］.Orthop Trauma，2011，25(4):196-201.

［7］周建华，黄建明，肖海军，等.PFNA治疗老年不稳定性股骨转子间骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(12):1015.