翻转电极侧切法在膀胱侧壁肿瘤电切术中预防闭孔神经反射的临床研究

吴升 乔迪 祝黎洁 戴枫 秦锋

膀胱癌约占全部恶性肿瘤的3.2%，是我国泌尿外科最常见的恶性肿瘤。男女均可患病，男女发病率的比例约为3∶1～4∶1［1-2］。膀胱癌多见于 ＞50 岁的老年人，并且发病率随着年龄增大而增高。膀胱癌首次发现时约70%～80%为非肌层浸润性，其预后相对较好，5年生存率达40% ～80%［2-3］。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是非肌层浸润性膀胱癌最常用的治疗方法［4］。TURBT术中常出现闭孔神经反射，是导致术中膀胱穿孔、肠管损伤和盆腔血管神经损伤的主要原因。2009年1月至2010年12月，我们应用电极翻转侧切法为34例膀胱侧壁肿瘤患者进行了TURBT术，均有效避免了剧烈的闭孔神经反射，取得了满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 膀胱侧壁肿瘤34例，男25例，女 9例，年龄 32～78岁，平均(61.5±16.1)岁。左侧壁肿瘤19例，右侧壁15例。单发12例，多发22例。初发23例，复发11例。瘤体直径0.8～4.5 cm，平均1.8 cm。所有患者术前评估均为≤T2期肿瘤，无淋巴结和远处转移。其中非肌层浸润性膀胱肿瘤29例，肌层浸润性膀胱癌5例。

1.2 麻醉及手术方法 腰麻或连续硬膜外麻醉，截石位，经尿道置入电切镜(英国Gyrus双极等离子电切镜，内鞘F24、外鞘 F27，30°观察镜及环形电极)，电切功率160～200 W，电凝功率80～100 W，生理盐水冲洗。观察膀胱内肿瘤位置、数目、大小、基底情况。调节电凝功率为40～60 W，围绕肿瘤周围2.0 cm间断点状电灼膀胱黏膜，做好切除边界。采用常规电切的方法将突向膀胱腔内的肿瘤部分切除，然后翻转环形电极180°，以电极侧边角处接触肿瘤组织或膀胱壁，从肿瘤侧面小块切除肿瘤组织。对术前拟行诊断性经尿道电切术(TUR)的患者行活检及快速病理检查，进一步明确肿瘤性质、分级和分期。对非肌层浸润性膀胱肿瘤常规电切至肿瘤基底外1.5 cm膀胱黏膜，深达浅肌层。对肌层浸润性膀胱肿瘤电切肌层全层，至肿瘤基底外2 cm黏膜，并再次活检以保证切缘阴性。电切时要注意调节灌注液出入量，避免膀胱过度充盈。术中可能发生轻微闭孔神经反射，一般不影响操作。术后3～5 d拔除导尿管。

2 结果

34例均顺利完成手术。手术时间15～75 min，平均(31.0±12.9)min。27例(79.4%)患者在术中出现轻微闭孔神经反射，表现为大腿内收肌群收缩颤动，但身体移位不明显，未出现腹膜内型膀胱穿孔及经尿道电切综合征等严重并发症。3例浸润性膀胱癌患者术中出现腹膜外型膀胱穿孔(非闭孔神经反射所致)，延长留置导尿管时间至术后10～14 d拔除，无需其他特殊处理。术后无继发出血、尿路感染等并发症。术后病理检查结果:癌肉瘤1例，其余均为膀胱尿路上皮癌，其中Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级8例。

3 讨论

我们使用双极等离子电切镜，采用常规方法将突出膀胱壁的肿瘤部分切除，然后翻转环形电极180°，并以电极侧边角处接触肿瘤组织或膀胱壁。此方法可保证在电切时，电流垂直通过膀胱壁，即接触膀胱组织的电极在膀胱壁上的垂直投影几乎为一个点，所以手术时电流刺激闭孔神经的机会大为减少。而常规的方法则不同，在电切时，电流横行通过膀胱壁，接触膀胱组织的电极在膀胱壁上的垂直投影为一条线段，这样就显著增加了电流刺激闭孔神经的机会。翻转电极侧切法术中也会遇到轻度闭孔神经反射，由于电极的半环是背离膀胱壁的，闭孔反射引起膀胱侧壁的突发性抬高不会增加电极与膀胱壁的接触面积，所以不会进一步增加电流对闭孔神经的刺激，从而避免了剧烈的闭孔反射出现，使得手术可以顺利进行。

此外，腔内钬激光的应用也可避免术中出现闭孔神经反射，因为钬激光不产生电场，无电流产生，不会刺激闭孔神经，且可以生理盐水作为灌注液，因而不会引起闭孔神经反射［5］。但应用钬激光手术时只能点状切割组织，手术层次不清，手术时间长，术后创面毛糙，容易出现肿瘤组织残留。而翻转电极侧切法切除膀胱肿瘤时，术中解剖层次清晰，创面较平整，和常规的电切方法无明显差别。

综上所述，电极翻转侧切法切除膀胱侧壁肿瘤可有效避免强烈闭孔神经反射，从而降低术中膀胱穿孔、大出血及盆腔脏器损伤的风险，保证手术安全平稳进行。此方法简便易行，容易掌握，不额外增加病人的创伤和经济负担，值得在临床应用和推广。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:961-980.

［2］Morgan TM，Keegan KA，Clark PE.Bladder cancer［J］.Curr Opin Oncol，2011，23(3):275-282.

［3］Lynch CF，Cohen MB.Urinary system ［J］.Cancer，1995，75(Suppl):316-328.

［4］Herr HW，Donat SM.A re-staging transurethral resection predicts early progression ofsuperficialbladder cancer ［J］. BJU International，2006，97(6):1194-1198.

［5］Jønler M，Lund L，Bisballe S.Holmium:YAG laser vaporization of recurrent papillary tumours of the bladder under local anaesthesia ［J］.BJU International，2004，94(3):322-325.