留置中心静脉置管3例老年病人低热临床分析

冯尹震宇

中心静脉置管(CVC)在老年科常用于给药、输血、静脉营养支持治疗及危重病人的血流动力学监测、补液等。虽然经外周置入中心静脉导管(PICC置管)越来越多运用到老年病人中，但在老年肠外营养及危重症患者中，CVC以其快捷、简便、操作方法适应范围广等特点，在临床上仍有广泛应用。临床上一些与留置中心静脉相关不典型的感染前驱症状，尚未引起足够重视，本文总结工作体会，旨在通过对3例临床病例的分析探讨，能早期发现潜在导管相关性感染(CRI)高危患者，避免严重感染的发生。

1 病例资料

病例1:老年男性 82岁，因肺炎入院，有冠心病、糖尿病、重度抑郁症病史。经抗感染治疗2周后肺炎痊愈。入院第4天患者突发急性下壁心肌梗死并心源性休克，行股静脉置管输液扩容、升压等抢救，静脉营养支持治疗，患者生命体征渐平稳。半月后停用静脉营养，并恢复正常饮食;当时血清白蛋白33.1 g/L。但患者随之渐出现汗多，上半身出汗为主，时有盗汗，偶有低热37.1℃左右的腋温，精神稍有不振，食纳佳，无寒战、无感染定位体征。使用了黄芪注射液等敛汗，但患者症状仍不得缓解，血清白蛋白逐渐下降至最低30.6 g/L。期间我们进行结核相关的排查，包括动态监测血肌钙蛋白结果均为阴性。在心肌梗死急性期1月后拔除深静脉置管，导管头培养示金黄色葡萄球菌(MRS+)。患者出汗等症状很快缓解;无发热，未使用抗生素治疗。而血清白蛋白渐上升至38.6 g/L。

病例2:老年男性82岁，为直肠癌Ⅳ期伴双肺转移患者，有糖尿病病史。行直肠造瘘术后由我院ICU转入我科，带入右侧颈内静脉置管。因糖尿病外周血管病变及输注高渗性药物，且患者无静脉使用化疗药物的计划，深静脉置管入我科后留用。直肠癌局部放射治疗1疗程后口服希罗达并注射胸腺肽α1治疗，病情稳定，肿瘤病灶缩小。因该患者有恶性肿瘤，C反应蛋白(CRP)及血沉均高于正常。患者入我科近2月时出现低热37.2～38℃左右，并伴乏力、纳差，发热多在午后及夜间，且有出汗现象，能自行退热;査血白细胞及分类、血清白蛋白正常，CRP较其基础水平略高。未发现感染定位症状及体征，也密切观察直肠造瘘口局部未见感染表现。低热1月左右拔除深静脉置管，拨除时局部无红肿渗液，当日晩间开始患者便无发热，且患者体力食纳均很快恢复。

病例3:老年男性88岁，因吞咽困难反复发生吸入性肺炎入院，有高血压、冠心病，无糖尿病病史。予广谱抗生素抗感染治疗，并禁食、静脉营养;为配合营养支持治疗入院半月时行右侧股静脉深静脉置管术。并在入院第25天行胃造瘘术。经治疗患者呼吸道症状完全消失。但患者在术前3 d出现恶寒，体温最高38.1℃，可自行退热，之后每日体温高峰在37.4～38℃左右，未有新发感染诱因及新感染灶点，血象正常值高限，CRP高，时有畏寒，精神萎;待胃造瘘术后3 d能正常进食后拔除深静脉置管，当天体温即降至＜37℃的正常范围，后未再发热。导管头培养未见细菌生长。

2 讨论

老年患者危重症、临时输注高渗性液体多见，而因患方接受程度等原因有时患者未能行PICC置管，留置深静脉并不少见。CRI是CVC并发症之一，危害也最大，而根据 Siemopos等［1］对 2540 名入住ICU病人的荟萃分析发现其中导管相关性血流感染(CRBSI)使得患者病死率极大增加。

老年人随着年龄增长，其静脉血管有管壁增厚、变硬，管腔狭窄，血管弹性降低的特点加上皮肤肌组织松弛，反复输液治疗导致临床上外周静脉损伤及外渗多见，故中心静脉留置的导管成为临床常用输液治疗通道。老年患者危重症、临时输注高渗性液体多见，而因患方接受程度等原因有时患者未能行PICC置管，CVC并不少见。老年病人常发生脑梗死、脑出血、重症感染等急重症需留置深静脉置管抢救治疗，该类患者长时间卧床，加上常合并有多种慢性基础疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)，加上老年性退化，患者的防病、免疫抵抗力大大下降，其发生CRI的概率较非老年人群要显著增加［2］。同时，从患者外在因素分析，置管部位、置管导管、导管留置时间、置管的操作技术及置管部位辅料均为CRI的危险因素［3］，如股静脉置管所在的腹股沟部位靠近易有污染的尿道、肛门等会阴区，细菌定植的机会多，自然增加了导管感染的危险性［4］。因此，老年人由于生理性和病理性原因，CRI的发生率较高［5］。

这3个病例的共性在于患者均有慢性基础疾病，且以低热表现为主。其中病例1有糖尿病病史，经血生化及体液等检査排除结核隐性感染可能，不明原因发热，虽然是低热，仍要首先考虑有留置导管因素，移除导管为先。病例2有恶性肿瘤病史，肿瘤性的发热及乏力当时并不能排除，该患者特征性的出汗表现，临床上易忽视，但对比拔管前后的表现，不难看出其联系。有糖尿病病史合并肿瘤时结核发病可能性增高，需加以区别。而病例3在我们的观察期内临床上有肺部感染表现，在此基础上，一元论不能完全解释患者发热原因，此时虽然未有CRBSI特征性的高热(＞38.5℃)等毒血症表现，移除导管后体温迅速恢复正常，导管头培养未见细菌生长，回溯性思考导管相关感染的前驱症状当时是存在的。

CRBSI广义上是指临床上留置静脉导管的患者有感染的表现，且至少有1次外周血培养阳性。严格定义中包含有导管菌株定植和≥1次的周围静脉血内同一菌株培养阳性。当有寒战、高热的败血症症状时，医生在临床上已不难鉴别CRI亦或CRBSI;但置管病人尤其是老年人发生感染时症状不典型，有些菌血症症状可能仅表现为精神萎靡、恶寒、乏力、纳差等非特异性表现，而白细胞计数、分类、CRP等炎性指标可能还未有明显变化，临床上去除置管可早期缓解患者上述症状，根本性移除病人痛苦及医生的疑惑。根据最新的2011年美国《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》［6］，无需为了预防导管相关性感染定期更换CVC(ⅠB类建议)。CRI危险高峰表现为导管置入的前几日［7］。Timsit等［8］的研究表明，无需定期更换置管;只是因为随着导管留置时间的延长，尤其是超过一定的时间段，如导管留置28 d，则导管相关感染的可能性升高，超过24%。换言之，对预防CRI而言，移除深静脉导管的益处取决于对感染前驱症状的临床识别，尽早使老年人收益。

我们分析低热可能与少量导管定植菌入血有关，导管头培养及血培养结果需结合临床。因此，虽然考虑到老年人静脉条件差，留置导管在治疗上获益较多，临床上先密切观察，一旦判定为导管相关感染前征象出现，应立即拔除导管。我们在治疗中也采用了增强机体免疫的治疗，并在尽力排查发热原因后明确判断。除预防导管周围菌群定植外，如果经过评估高危因素，早期已发现CRI前驱征象，无论留置时间长短，中心静脉导管必须拔除，减少患者严重血流感染的机会，避免使用抗感染药物;对危重原发疾病适当的免疫增强治疗也是非常必要的［9］。

［1］Siempos II，Kopterides P，Tsangaris I，et al.Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients:a metaanalysis［J］.Crit Care Med，2009，37(7):2283-2289.

［2］邵陆军，陈国强.静脉导管病原菌感染及相关因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2008，18(4):513-514.

［3］杨屹珺.中心静脉导管相关性感染危险因素及临床护理进展［J］.中华护理杂志，2010，45(2):175.

［4］朱冰，邹自英，龚扬彬，等.静脉导管留置针临床感染致病菌及危险因素分析［J］.四川医学，2009，3(3):402-404.

［5］李秀霞.老年患者导管相关性感染的危险因素［J］.郑州大学学报:医学版，2011，46(4):655-656.

［6］O'Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［J］.MMWR Recomm Rep，2011，39(4 Suppl 1):S1-S34.

［7］Souweine B，Traore O，Aublet-Cuvelier B，et al.Dialysis and central venous catheter infections in critically ill patients:results of a prospective study［J］.Crit Care Med，1999，27(11):2394-2398.

［8］Timsit JF.Scheduled replacement of central venous catheters is not necessary［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2000，21(6):371-374.

［9］林乐清，徐立群，王斌.危重病患者中心静脉导管相关性感染的调查及防治［J］.中华医院感染学杂志，2009，19(8):916-917.