老年高血压循证医学

赵兴胜 于海霞

2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁人群高血压的患病率为49%。高血压的发病率随着年龄的增长而增高，随着我国老龄化社会的到来，老年高血压患者越来越多。老年高血压有其固有的特点，老年高血压的降压治疗已成为临床医师的重要关注点，其循证医学证据尚少，正在积累中。

1 降压获益试验

大量随机临床试验表明，对年龄＞60岁高血压患者(无论是收缩期/舒张期高血压或单纯收缩期高血压)，降压治疗均能显著降低心、脑血管病发病率和病死率，使这些老年患者获益。

1.1 SHEP(systolic hypertension in the elderly)研究 是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，入选了4736例≥60岁的老年高血压患者，随机分为治疗组(2365例)和对照组(2371例)，平均随访4.5年。结果显示，治疗组与对照组相比，其总死亡率及心肌梗死、左心衰、脑卒中、总心血管事件的发生率均显著下降。其中老年收缩期高血压患者，使用利尿剂和β受体阻滞剂阶梯疗法长期治疗，可减少脑卒中及心血管事件的发生率［1］。SHEP研究在结束后平均随访14.3年，心血管死亡率在氢氯噻嗪组为19%，安慰剂组为 22%［2］。

1.2 STOP-2(swedish trial in old patients with hypertension-2)［3］采用前瞻、随机、双盲、安慰剂对照的研究设计，入选年龄在70～84岁的老年高血压患者1627例，结论认为用小剂量利尿剂或β受体阻滞剂治疗老年高血压患者与中青年高血压患者同样获益。

1.3 Syst-Eur(systolic hypertension in europe)试验 入选了4695例老年(≥60岁)高血压患者，随机分为对照组和降压治疗组(尼群地平组10～40 mg/d)，如未达标合用依那普利5～20 mg/d或氢氯噻嗪12.5～25 mg/d。结果显示，降压治疗组的血压下降13/2 mmHg，降压治疗组心血管事件的发生率明显减少。与对照组相比，降压治疗组患者的脑卒中下降42%(P=0.003)，同时心血管事件、癌症及出血等不良反应没有明显增加［4］。

1.4 Syst-China(systolic hypertension in elderly Chinese trial)试验 入选患者2349例，治疗4年，治疗组尼群地平10～40 mg/d，必要时加用卡托普利和(或)氢氯噻嗪，降压治疗使老年高血压患者的死亡率降低55%［5］。国家“十一五”科技支撑项目高血压综合防治研究于2007年10月至2008年10月，全国180家医院共随机治疗原发性高血压患者13542例，年龄50～79岁，伴有≥1项心血管病危险因素的患者被随机分配到联合降压治疗A组或联合降压治疗B组(A组用氨氯地平和复方阿米洛利半片，B组用氨氯地平和替米沙坦)，2009年3月统计的早期结果分析如下:氨氯地平+阿米洛利和氨氯地平+替米沙坦2组均可明显降低高血压患者的血压水平，改善血压控制率［6］。另外，STONE(Shanghai trial of nifedipine in the elderly)［7］上海硝苯地平降压治疗临床试验也证实控制老年人高血压可以降低其靶器官损害的危险性。

对于高龄老年患者降压治疗的大型临床试验很少，HOT-CHINA(hypertension optimal treatment in Chinese hypertensive patients)研究［8］是在我国进行的大规模临床研究，对3050例老年高龄亚组［80～90岁，平均(82.6±2.5)岁］分析显示，高龄老年高血压患者降压效果显著，达标率高，不良事件的发生率低，提示以非洛地平缓释片为基础的联合降压方案对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性。HYVET(hypertension in the very elderly trial)研究是一项多国(13个国家)多中心、大规模前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验，共入选3845例患者(其中1526例来自中国)，入选患者平均年龄为83.5岁。随机分为药物(吲哒帕胺缓释片1.5 mg/d，必要时加用培哚普利2～4 mg/d)治疗组与安慰剂组。原计划随访5年，由于药物治疗组患者显著获益而提前终止该项研究。HYVET最终研究结果显示:对高龄老年高血压患者进行降压干预可使总死亡率降低21%，脑卒中降低30%，致命的脑卒中率显著降低39%，致死性和非致死性心力衰竭降低64%，严重不良心血管事件发生率降低34%［9］。

2 降压目标

PROGRESS(perindoprilprotectiona gainst recurrent stroke study)试验(平均年龄64岁)及ALLHAT(the antihypertensive and lipid lowering treatment to prevent heart attack trial)试验［10］(平均年龄67岁)达到的降压值为＜3 mmHg并降至132 mmHg，发现其心血管意外发生率更低。因此，即使是老年人，对于可能的病例，期待能将收缩压降至130 mmHg左右以改善预后。HYVET研究的结果提示，经过选择的＞80岁老年人群将血压控制在＜150/80 mmHg，可从降压治疗中获益［9］。进一步降低血压是否可使患者获益尚需更多的临床研究证实。ACC(the American College of Cardiology Foundation)联合 AHA(the American Heart Association)近期发布了2011年《老年高血压专家共识》，推荐＜70岁的老年人目标与年轻患者相同，血压＜140/90 mmHg，若合并冠心病、糖尿病、慢性肾脏病，则需控制血压＜130/80 mmHg;70～79岁的患者平均收缩压控制在135 mmHg;＜80岁的患者平均收缩压控制在140 mmHg。同时，各年龄段的患者均须避免出现收缩压 ＜120 mmHg，舒张压 ＜65 mmHg的情况。＞80岁患者收缩压可控制在140～145 mmHg。应避免使收缩压 ＜130 mmHg，舒张压 ＜ 65 mmHg［11］。《中国高血压指南2010》把＜150/90 mmHg作为＞65岁老年高血压患者的血压控制目标值［12］，《2011 年老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》也把＜150/90 mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至＜140/90 mmHg。

3 降压药物

临床常用的5类降压药物:钙通道阻滞剂(CCB)、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及β受体阻滞剂等均可用于老年高血压的治疗。

3.1 利尿剂 SHEP研究及HYVET研究均显示利尿剂降压治疗获益。欧洲指南将其推荐用于老年高血压患者的初始及联合治疗。

3.2 CCB STONE、Syst-Eur、Syst-China等试验证明了CCB对以收缩期高血压为主的患者的有效性。此外，Syst-Eur的辅助分析也提示了CCB(尼群地平)抑制痴呆(特别是Alzheimer型)发病的效果正在受到瞩目，禁忌证也少于其他降压药，联合用药范围也广。HOTCHINA研究提示以非洛地平缓释片为基础的联合降压方案，对高龄老年患者具有良好的疗效、安全性和依从性［8］。

3.3 β受体阻滞剂 2005年Lancet发表的一项荟萃分析纳入了近20项有关β受体阻滞剂治疗高血压的研究，发现β受体阻滞剂在与其他降压活性药物比较，使脑卒中危险增加了16%。从而引起了β受体阻滞剂在降压治疗中的地位的争议，如无禁忌证，仍推荐作为高血压合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首选药物。β受体阻滞剂长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。老年人常存在心动过缓、窦房结功能异常，应根据适应证决定是否使用β受体阻滞剂及用量。

3.4 ACEI和ARB SCOPE(the study on cognition and prognosis in the elderly)研究是随机、双盲、安慰剂及平行对照试验，4964例(70～89岁)老年患者随机分为2组，主要研究收缩压 160～179 mmHg和(或)舒张压 90～99 mmHg高血压患者采用坎地沙坦治疗对主要心血管事件和认知功能的影响。结果显示，坎地沙坦能明显降低老年轻度高血压患者非致命性脑卒中的发病率，同时维持其认知功能［13］。ANBP2(second Australian national blood pressure study)是一项前瞻性随机双盲开放性多中心临床试验，纳入了6083例年龄在65～84岁，收缩压＞160 mmHg或舒张压＞90 mmHg，最近6月没有发生心血管事件的研究对象。随机分成利尿剂氢氯噻嗪组和ACEI依那普利组，随访时间的中位数为4.1年。结果显示，依那普利组非致命性心血管事件和心肌梗死发生率下降更明显，2组脑卒中发生率相近。研究的结论是ACEI对于老年高血压患者是更好的选择，ACEI可以减少死亡、心脏病发作、脑卒中和其他心血管事件发生率［14］。LIFE(the losartan for endpoint reduction in hypertension study)研究共入选9193例高血压合并左心室肥厚的患者，平均年龄67岁，随机接受氯沙坦(4605例)和阿替洛尔(4588例)，平均随访5年。研究结果显示，主要终点氯沙坦组与阿替洛尔组相比，脑卒中减少25%，心血管死亡率减少11%，而心肌梗死在阿替洛尔组略低于氯沙坦，减少7%。在高危的糖尿病组，结果更为显著，氯沙坦组主要终点比阿替洛尔组减少24.5%，总死亡率减少39%。引人注目的是氯沙坦组新发生的糖尿病减少25%，提示ARB可能对高血压患者糖尿病的一级预防有益，在新型与传统抗高血压的疗效对比方面，首次显示ARB氯沙坦优于β受体阻滞剂阿替洛尔［15］。

4 联合降压

联合降压治疗有利于改善血压控制率，老年高血压联合治疗主要以CCB加ACEI或利尿剂加ACEI组合最多。ACCOMPLISH(avoiding cardiovascular events through combination therapy in patients living with systolic hypertension)研究入选老年收缩期高血压患者，起始治疗随机用利尿剂加ACEI或CCB加ACEI。结果CCB加ACEI组比利尿剂加ACEI组主要终点事件降低20%［16］。CHIEF研究早期结果分析如下:氨氯地平+阿米洛利组和氨氯地平+替米沙坦组均可明显降低高血压患者的血压水平，改善血压控制率。也说明联合降压治疗有利于改善血压控制率。

对于高龄老年高血压患者的大型临床研究很少，随着社会的老龄化及医疗水平的提高，高龄老年高血压患者越来越多，在降压目标及合理应用降压药方面有待进一步研究。

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