床边便携式纤维支气管镜的临床应用

陈雪松 吴宁

纤维支气管镜(纤支镜)的发展应用已有100多年的历史，过去纤支镜的使用主要集中在呼吸专科领域，在呼吸系统疾病诊治中发挥了重要的作用。近年来，随着技术的发展，床边便携式纤支镜因其使用简洁、方便，在非呼吸科住院患者特别是危重病患者气道管理中的应用越来越受到重视，应用范围主要包括:建立有效人工气道、判断创伤患者有无气道损伤、清除堵塞管腔的气道分泌物、为下呼吸道感染提供良好的病原学诊断方法等［1］。

1 经纤支镜建立人工气道

早期建立人工气道、保证气道通畅是危重病患者抢救和复苏的重要环节，气管插管是实现这一环节的重要措施。常用的插管方式为经口气管插管和经鼻气管插管，前者操作较简单、迅速，创伤小，排痰容易，并发症少，在抢救中是非常可靠和有效的急救措施。而经鼻插管病人易耐受，留置时间长，容易固定，便于口腔护理，更重要的是，在对需长期带管、解剖异常，特别是限制张口、清醒状态下难以忍受患者，烦躁和牙关紧闭不配合等患者插管时，采用局部麻醉，由可屈光导纤维支气管镜引导经鼻插管在患者自主呼吸的同时操作进行［2-3］。王砚东等［4］行经口或经鼻急救性纤支镜检查39例，均获得成功，无严重并发症出现。李多等［5］使用便携式纤支镜为50例慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭患者行纤支镜引导下经鼻气管插管，1次插管成功率为98.0%(49/50)，1例因并发严重鼻出血而改由喉镜经口气管插管，并发症发生率为2.0%(1/50)，平均插管时间为(4.86±3.64)min。床边便携式纤支镜引导下经鼻气管插管是危重病呼吸衰竭抢救中重要的急救技术，但对鼻出血、鼻骨折、畸形等患者不适宜经鼻气管插管者，仍然需经口插管或气管切开。

2 纤支镜下清除气道分泌物

人工气道的建立及机械通气是抢救呼吸衰竭的重要手段，但由于危重病患者机体抵抗力低，应用呼吸机及气管切开，破坏正常呼吸道的免疫防御功能，损伤呼吸道黏膜上皮，气道纤毛的清除能力削弱;伴有意识障碍者，正常的吞咽功能及咳嗽反射等呼吸道清除控制不全，均使细菌易于进入并留存于下呼吸道;机械通气使气道更加干燥，黏痰难咳，特别对年龄大、体弱、昏迷合并呼吸衰竭病人，一般情况差，咳痰无力，气道分泌物多，痰液黏稠，排痰困难，易阻塞气道，增加呼吸机相关性肺炎、难治性肺炎等肺部感染的发生机会［6］。肺部感染是多器官功能不全的启动因子，若不及时处理，常导致患者病情加重甚至死亡［7］。及时、准确地寻找致病细菌是有效治疗的关键，这主要借助于痰培养及药敏试验。常规痰培养易污染，准确性差，对指导临床选择抗生素、特异性和疗效均不理想，采用常规抗感染、祛痰、平喘、湿化及吸痰治疗效果多不理想，肺部感染治疗难度大，造成低氧血症改善缓慢，引起脱机困难。常规气切套管内吸痰由于生理解剖的原因，吸痰管只能插入右肺中叶和下叶，有很大的盲目性，还有可能造成气管黏膜损伤出血。应用纤支镜能直观地观察气管、支气管黏膜水肿、出血、糜烂及肿物等病变情况，视野清晰、一目了然，可进入段支气管甚至亚段支气管，探索深部病变。另外在纤支镜下吸痰，一方面可清除气道分泌物，降低气道阻力，改善肺通气功能;另一方面可行病原学检查，经纤支镜留取下呼吸道痰液标本吸痰送检，可防止呼吸道污染，提高药敏检查的特异性及敏感性，能为抗生素的选用提供较为准确的依据，从而提高疗效，节约治疗成本［8］。陈亚利等［9］发现创伤及术后重症肺部感染者纤支镜吸痰前痰培养阳性率为76%，经纤支镜抽吸物培养阳性率为98%。在肺部啰音消失时间、治愈率、好转率方面，传统治疗加纤支镜吸痰、支气管肺泡灌洗组明显优于传统治疗组。

3 纤支镜在吸入性肺炎的应用

正常人由于喉保护性反射和吞咽的协同作用，一般食物和异物不易进入下呼吸道，即使误吸少量液体，亦可通过咳嗽反射排出。在神志不清时，如全身麻醉、脑血管意外、癫禶发作、酒精中毒等情况下，异物即可吸入下呼吸道，引起吸入性肺炎。异物被吸入气道后，由于酸性液、食物、药物或酒精的刺激，诱导呼吸道黏膜层发生急性炎性反应，肺泡毛细血管通透性增加、气道内分泌物增加、肺泡表面活性物质的活性降低或异常，使机体出现难以纠正的低氧血症。尽早吸出误吸的异物和气道内分泌物是改善肺通气换气的关键，急诊纤支镜应用在吸入性肺炎的急救中发挥着越来越重要的作用［10］。经纤支镜灌洗能在直视下可选择性地对异物、黏稠分泌物予生理盐水反复冲洗，使痰液引流通畅，消除肺不张易患因素，以利于控制感染、早期控制疾病的发展［11］。气管切开术后痰液易黏稠、干结，在常规气道湿化的同时，纤支镜下肺泡灌洗液可稀释痰液、软化痰结，使痰液容易吸除，同时灌洗液能刺激气道黏膜，引起咳嗽，利于痰液排出。通过灌洗还可将潴留在支气管及肺泡内的炎性物质和致病菌引流出来，更有利于控制感染。经纤支镜肺泡灌洗及注药具有以下优点:(1)操作相对简单、疗效可靠、创伤小;(2)可以将药物直接注入病变部位，提高病变部位的药物浓度，弥补了静脉给药方式有时感染部位抗生素达不到有效浓度的缺陷;(3)可以有效清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，减少痰液淤积;(4)取痰细菌培养污染小，阳性率和敏感性高，可以有效指导临床用药。虞晓红［12］研究发现，对于多种疾病导致的重症肺炎患者，在常规抗炎、对症治疗基础上，经纤支镜吸痰或支气管灌洗患者的显效率和有效率均高于无纤支镜吸痰或支气管灌洗患者。

4 纤支镜在肺不张的应用

肺不张是因各种原因导致支气管狭窄或阻塞，肺内气体减少，同时伴有肺体积缩小的病理征象。其主要的病理形态学改变为一侧、一叶或一段肺组织局部无气体，肺组织萎缩，部分患者可表现为肺组织局部气体减少，肺组织尚未完全萎缩。纤支镜可以直视3～4级支气管管腔，能清除阻塞于呼吸道的黏稠分泌物，并且能深入有病变的支气管，经肺泡灌洗可稀释痰液，刺激咳嗽，有利痰液咳出和吸出，使支气管充分引流，治疗痰栓导致的肺不张［13］。姜轶飞等［14］对 52 例痰栓导致的急性肺不张患者进行支气管镜检查并吸痰处理，纤支镜操作术后再次进行胸片或者CT检查，结果47例患者肺不张消失，均无严重并发症发生。钱可宝等［15］应用纤支镜治疗开胸术后肺不张患者，38例患者经支气管镜吸痰治疗后，胸闷憋气、呼吸困难、口唇发绀等症状减轻或消失，呼吸、心率慢慢恢复正常，血氧饱和度上升至＞90%，患侧呼吸音增强，湿啰音减少。

5 注意事项

需要强调的是纤支镜检查及治疗作为一种有创操作仍存在一定的风险，有报道纤支镜使用中发生气胸、大出血等严重并发症的发生率为5.2%［16］，甚至可能发生窒息、呼吸心跳骤停等。因此，纤支镜吸痰结合肺泡灌洗治疗术操作时需注意［17］:(1)必须排除有凝血功能严重障碍者，近期发生过心肌梗死、不稳定型心绞痛、严重的心律失常、严重的肺动脉高压及全身情况严重衰竭等不能行纤维支气管镜检查［18］。但也无绝对禁忌证，必要的纤支镜检查和治疗常可逆转因呼吸问题促使的原发病的恶化;(2)机械通气患者治疗时应予以高浓度吸氧，将吸氧浓度提高至100%，并经三通管插入纤支镜，要求操作熟练、轻柔、快捷并缩短操作时间，整个治疗过程一般不要超过30 min，危重病人操作时间不超过15 min，以免造成气道损伤或其他严重并发症;(3)灌洗时每次灌注量不宜太多，吸引负压不宜过大，同时要避免留置的灌洗液沿支气管树流到他处，导致感染扩散;灌洗液的温度控制也很重要，温度过低可出现刺激性咳嗽、小气道痉挛、毛细血管收缩，影响气体交换;温度过高可引起肺变性，易使肺内毛细血管破裂，因此灌洗液温度应加温至37℃为宜［19］;(4)结合影像学检查结果，全面检查各叶、段及亚段支气管，明确感染部位;(5)先进行全面检查后再进行病变处的灌洗治疗，防止感染扩散，同时尽量清除视野内的炎性分泌物;(6)尽量根据细菌培养结果选用有效抗生素;(7)在治疗中要严密监测心电及血氧饱和度，患者出现窦性心动过速、血氧饱和度下降时要暂时停止操作，待恢复正常后方可继续治疗。要防止低氧血症所致的严重心律失常［20］;(8)术后应继续观察和吸氧，并雾化吸入、拍背、鼓励咳嗽，加强支持疗法，3 d内可给予激素治疗，以消除气管黏膜水肿［21］。

总之，床边便携式纤支镜是一种安全、有效、方便的检查、治疗措施，可有效抢救患者，迅速清除呼吸道痰液、异物，改善通气，有效控制肺部感染，准确应对呼吸困难、窒息等急危重的病情变化，已成为危重症患者、长期卧床患者及老年特别是高龄老人气道管理的重要工具。

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