老年人外周血管疾病的介入治疗

秦永林 柏志斌

20世纪60年代Dotter首次成功为1例患下肢动脉硬化闭塞症的83岁女性患者施行经皮血管腔内成形术，1972年Gruntzig发明了双腔球囊导管，使这一技术发展成熟。此后外周血管疾病介入治疗的技术和医疗器械的发展非常迅猛，治疗范围也由原来的肢体动脉发展到大动脉以及静脉，甚至几乎全身的血管，越来越多的外周血管疾病可通过经皮血管介入治疗［1］，其优点是药物及手术治疗所不能代替的。下面就老年人重要的外周血管疾病的介入治疗进行综述。

1 动脉狭窄闭塞性疾病的介入治疗

1.1 颈动脉狭窄 颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)曾作为颈动脉狭窄的一种主要治疗方法应用多年，但其存在一些缺点:需全身麻醉，不能监控神经系统状况;高位颈动脉狭窄不能应用;术后再狭窄不能进行二次手术。老年患者存在多发性动脉硬化，包括颅内动脉，由于颅内动脉硬化造成的狭窄或闭塞，使得老年患者的颅内动脉循环异于年轻人:或者对缺血的耐受力较差，或者由于侧支循环的存在而具有了较强的耐受力。因此在颈动脉介入治疗前必须对颅内动脉供血进行全面了解。1980年，Kerber等首先报道应用血管球囊成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTA);1989年，Mathia进行了首例颈动脉支架植入术(carotid artery stenting，CAS)，此后，CAS逐渐成为颈动脉内膜剥脱术的替代之一。手术中狭窄段扩张时产生的大量微小栓子对肢体等其他部位无甚影响，但对大脑则可能造成严重损害，故需要使用远端脑保护装置降低风险［2］;此外，颈动脉分叉部扩张时，颈动脉窦受扩张刺激可能出现心率减慢、血压下降，甚至心跳骤停，要注意监护，及时处理。

CAS的技术成功率、腔内操作相关并发症和病死率及术后再狭窄率是评价疗效的主要指标。国外目前有数项大规模的前瞻性临床试验正在进行，其中CAVATAS(carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study)的研究结果显示:腔内治疗的30 d卒中和病死率为10%，与CEA相比差异无显著性(9.9%)，而再狭窄率(14%)则明显高于后者(4%，P ＜ 0.001)［3］。Veith等［4］认为 CAS适应证限于:(1)具有手术高危因素的症状性颈动脉狭窄;(2)CEA术后再狭窄;(3)有颈部淋巴结廓清手术史或曾进行颈部放射治疗;(4)颈动脉分叉或病变位置高;(5)有外科手术禁忌证者。

颈动脉支架年再狭窄率为5.56%，远低于冠脉支架的再狭窄率。支架的变形主要与支架的选择有关，早期CAS选用的球扩支架Palmaz，由于弹性差，在受压后不能恢复，发生变形的概率较大，自膨式支架如 Wallstent、SMART等，尚无变形的报道。

1.2 肾动脉狭窄 老年患者大多合并有多年的高血压病史，其中相当一部分病因为肾动脉狭窄。老年患者的肾动脉狭窄与好发于年轻患者的多发性动脉炎不同，动脉硬化导致的肾动脉狭窄介入治疗效果极佳。腹主动脉-肾动脉造影检查为诊断肾动脉狭窄的金标准，可确定狭窄的部位、范围、程度、远端分支和侧支循环的情况，以及伴随的其他解剖异常，从而可决定治疗的对策。但肾动脉造影为创伤性检查，只在无创性检查难以确诊和(或)考虑进行经皮肾动脉成形术和支架植入术时再施行。肾功能受损患者做此项检查时应注意多饮水，以促进造影剂的排出。

一般认为当肾动脉狭窄＞70%时，即宜进行血运重建术，包括肾动脉球囊扩张和支架植入术。可以使用专用肾动脉导引导管，也可以使用长鞘导引技术。在静脉肝素化后，采用多种导管、导丝技术，使治疗导丝越过狭窄段，直至肾动脉远端分支，这是PTA和经皮动脉腔内支架植入术(PTAS)成功的关键。但是要注意导丝前端的位置，防止导丝穿出肾被膜外。采用超滑导丝和导管的有机配合，＞80% 的闭塞动脉可以成功开通。目前临床上主要有2类支架供选择，即自膨式支架和球囊扩张式支架。前者柔韧性较好，但定位欠准确，适合肾动脉中段和比较迂曲的肾动脉狭窄;后者定位准确，柔韧性较差，适合肾动脉开口部和无明显迂曲的肾动脉狭窄。术中应注意急性夹层及血栓形成的可能，以免引起急性缺血致肾衰。肾动脉支架植入术的并发症包括肾动脉穿孔、支架异位等。还可能因造影剂引起急性肾功能衰竭或发生动脉粥样硬化斑块所致的栓塞。另外，20%～40%的病人术后仍不能改善血压和肾功能，术前应有认识。

1.3 主、髂动脉闭塞 在长期动脉硬化的基础上，由于继发血栓或者动脉栓塞，使得老年患者主、髂动脉闭塞的发病率逐年上升。以往主、髂动脉闭塞性病变的治疗主要是通过主、髂动脉重建的外科手术来完成，而腔内治疗的出现使治疗手段更加丰富，目前已由最初的单纯PTA发展到与各种腔内支架植入、斑块旋磨、超声消融、激光成形等结合使用，以对狭窄动脉进行微创治疗。一般认为腔内治疗适合于局限、短段的病变［5］。2000年泛大西洋学会联盟工作组(trans atlantic inter society consensus working group，TASC)将下肢动脉狭窄闭塞性疾病分为主髂段和腹股沟以下段(股段)病变2大类，并根据病变范围与长度将主髂闭塞症分为3型:位于髂动脉的短段(＜3 cm)狭窄病变(TASC-A)，首选PTA及支架植入;中等长度(3～5 cm)的髂动脉病变(TASC-B)，多选腔内治疗，但较传统手术优势不肯定;长段病变5～10 cm(TASC-C)，较适合传统手术;长段、主髂段闭塞、多处病变(TASC-D)则应行传统手术［6］。股段病变长度＜3 cm者，适合腔内治疗;连续2段＜3 cm的病变或单一病变长3～5 cm腔内治疗比旁路术有优势;长度＞5 cm或多处病变应行传统手术。

1.4 股、腘动脉闭塞 股浅动脉和近端腘动脉是间歇性跛行患者常见的解剖学狭窄及闭塞部位。在老年患者主要的病因仍然是动脉硬化。但是我们应该认识到，尽管下肢动脉PTA的并发症较少，但是住院期间老年患者往往死于心脑血管意外，因此在术前与患者及家属的沟通过程中要格外注意。PTA是最为主要的介入治疗手段，而PTAS可作为复杂PTA(如影响血流的夹层或血栓形成，PTA后残余较重的局限狭窄等)后的补救措施。股、腘动脉疾病PTA的临床即时成功率可达95%。PTAS的技术成功率高达99%，且PTAS短期及中期通畅率优于单纯PTA。股浅动脉支架植入可以防止弹性回缩，封闭影响血流的夹层，提供更高的急性机械支撑，但同时支架可引起血管内皮增生从而导致支架内再狭窄，支架材料的革新和药物洗脱支架的应用可以降低再狭窄率。

血管夹层、穿孔以及远端栓塞是股、腘动脉闭塞的介入治疗的并发症。支架植入可以治疗夹层和穿孔，而正确使用抗凝药和抗血小板药可以防止急性及亚急性血栓事件的发生，并可降低远端栓塞事件的发生率。

1.5 膝下动脉及糖尿病足的介入治疗 糖尿病血管病变主要是累及下肢尤其是膝以下的中小血管，由于膝关节以下动脉病变的腔内成形治疗操作较复杂，采用普通球囊和高压力、短时间的扩张方法易发生内膜撕裂、血管痉挛、栓子脱落导致血管闭塞等并发症，而且再狭窄率高，甚至被认为是“禁区”［7］，但最新研究的小直径(1.5～4 mm)、长球囊(40～120 mm)、长支架(40～120 mm)对血管内皮损伤较小，避免了血管内膜的大范围撕脱，缩短了手术时间，明显减少了手术并发症的发生［8-10］。

近20余年发展起来的SIA，又称经皮腔外血管重建(percutaneous intentionalextraluminalrecanalization，PIER)，它通过在病变动脉内膜和中膜之间(腔外)，应用导丝引导球囊导管扩张出一个新的血流通道，通道近端、远端分别与正常动脉管腔相通，从而建立一个原病变动脉管腔之外的血流通路。SIA最初应用于下肢股、腘动脉硬化闭塞且近远端有合适长度相对正常的通畅动脉，现已有应用于腘动脉以下包括三支分叉动脉的长段闭塞病变［11］。且SIA操作失败并不导致患者临床症状或血流动力学紊乱加重，也不会导致原先通畅的远端动脉闭塞［12］，不会影响后继开放性血管重建手术的治疗效果［13］。

1.6 支架植入的问题 由于支架为永久性植入物，与年轻人相比，老年患者似乎不存在这样的纠结，但是在下肢动脉PTA过程中是否一期使用支架仍然存在争议。由于PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的2个主要缺陷，是一种新的腔内治疗手段。Palmaz等经随机预期试验，表明支架植入和单纯PTA相比治疗效果有显著差异，随访2年结果显示，前者通畅率较后者高10% ～15%。Schillinger等［14］观察股浅动脉单纯PTA和自膨支架植入2年的疗效，随访1年发现单纯PTA组术后再狭窄率明显高于自膨支架植入组(P＜0.01)，认为支架植入的效果明显优于单纯PTA。但亦有不同观点。最近 Dorrucci［15］的 Meta 分析表明:PTA后与球囊扩张支架置人后的原发通畅率并无显著性差异。且因支架植入仍然存在术后再狭窄的问题，故对于膝下小动脉病变的支架植入应持慎重态度［16］。支架内再狭窄是多种因素促成的，个体差异、支架选择、血管直径、术后原发疾病的控制等均是影响因素。对于如何预防和治疗术后血管再狭窄也是当今的一大热点，如应用下肢专用超长球囊、药物洗脱支架、血管内照射等方法。

2 动脉扩张性疾病的介入治疗

2.1 腹主动脉瘤 腹主动脉瘤的主要病因为动脉硬化，因此老年人是这一疾病的主要发病人群。自1991年Parodi开创性地应用覆膜支架(Stent-Graft，SG)治疗腹主动脉瘤以来，全世界已积累了相当数量病例。病人的全身状况和局部解剖条件是选择的关键。目前主要用于瘤体直径≥4 cm，但动脉瘤有破裂趋势者(伴高血压、瘤壁厚薄不匀等)伴有疼痛症状者，动脉瘤压迫邻近组织或形成夹层者，以及近期动脉瘤直径增加者。禁忌证为:动脉瘤上缘距肾动脉开口的距离＜1 cm;双侧髂内动脉病变，肠系膜上动脉严重狭窄;乙状结肠仅靠肠系膜下动脉血供等［17］。

术中应当准确定位肾动脉开口，并准确标记，防止误堵。选择的支架直径应较邻近正常动脉管径大15%，以减少支架移位的发生率。病变仅累及腹主动脉者，应用管状支架，病变同时累及主、髂动脉者，应保证一侧髂内动脉的血流，可以使用倒Y形支架。支架的覆膜部分向上不能超过肾动脉开口，向下不能超过髂内动脉开口水平。并发症主要有内漏、SG移位、急性肾脏及乙状结肠缺血、腹主动脉破裂、SG不可逆扭曲、支架植入后综合征等。

2.2 胸主动脉瘤和主动脉夹层与腹主动脉瘤相比，老年人似乎并不是主体人群。发生于老年患者的主动脉夹层大多继发于动脉硬化斑块破损。由于不存在年轻患者特有的结缔组织发育异常，使得老年患者的夹层范围比较局限，即便采取保守治疗，效果也优于年轻患者。1994年，Dake等将 SG应用于主动脉夹层的治疗，从此腔内隔绝术(endovascular exclusion，EVE)或带膜支架植入术(endovascular stentgrafting)的发展丰富了主动脉夹层的治疗手段，改变了传统手术的并发症高、病死率高的局面，使许多病人尤其是那些不宜传统手术的病例获得救治［18-19］。

目前，用于治疗主动脉夹层的腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血管共同组成。所选移植物需满足2个要求:一是需要有足够的周向支撑力以保证移植物与主动脉之间紧密贴合，这主要靠选择移植物直径大于瘤颈直径10%～20%来实现;二是为动脉内膜，移植物必须维持良好的轴向柔顺性。这主要靠节段支架设计加置于主动脉弓大弯侧的纵向固定钢丝来实现。

术前先要控制血压(控制在120/70 mmHg水平)，防止主动脉夹层的扩张和破裂，同时镇静、止痛。影像学检查至关重要，以了解主动脉和髂动脉全程影像，可选用磁共振血管成像(MRA)或多排螺旋CT血管成像(CTA)，并结合术中数字减影血管造影(DSA)进行全面精确评估测量。主动脉夹层应特别明确破口与左锁骨下动脉及真假腔与内脏动脉的关系，要确保操作在真腔内进行。若瘤颈长度或夹层破口距左锁骨下动脉＜0.5 cm，应于术前行左锁骨下动脉甚至左颈总动脉转流术。SG的长度应以完全封堵瘤体或破口的最短长度为原则，应比植入区正常血管直径大2～3 mm。为防误堵左锁骨下动脉开口，术中应准确标记左锁骨下动脉开口左缘、瘤体上、下缘或夹层破口，可利用体外金属标记物、带标记造影管或体内骨性标记。常见的并发症有内漏、移位、截瘫、肺功能不全、支架植入后综合征等。随着介入器材的不断改进和手术技术的不断积累，并发症发生率正逐步下降。

2.3 外周及内脏动脉瘤 外周和内脏动脉瘤(visceral artery aneu-rysm，VAA)的发病率仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤，为0.01% ～2%［20］。由于很多患者无症状，往往因其他原因就诊时通过影像检查才发现，随着影像技术的进展，其发病率逐渐上升。外周和内脏动脉瘤(如肝总动脉-腹腔干动脉瘤、脾动脉瘤、肠系膜动脉瘤、肾动脉瘤等)一经确诊，只要没有禁忌证，均应尽早手术。内脏动脉瘤栓塞术、腔内支架植入术、瘤腔内电凝术等腔内治疗降低了手术大出血的风险，术后并发症少，尤其适合高龄和高手术风险者。内脏动脉瘤栓塞术后存在内脏缺血坏死的风险，肝脏具有双重血供，侧支循环丰富，所以肝动脉瘤行栓塞术最安全;肠系膜动脉栓塞可能导致肠坏死而不宜使用。对于体积大的囊状动脉瘤，瘤颈较短(＜1 cm)，直径大，栓塞有难度;重要分支距离瘤口过近，容易误堵，也应慎重。

老年人外周血管疾患常是多部位、多系统的血管受累，因此，为了提高外周动脉疾患介入治疗的成功率、降低并发症的发生率，要求血管介入医师必须具备全面的临床知识和熟练的介入治疗技能，应熟悉基本的血管影像诊断技术、相关疾病的病因、病理生理及其预后等，并严格掌握有关介入治疗的适应证、禁忌证，同时加强与相关科室的协作，预防并及时处理有关并发症，进一步提高外周血管疾患的介入治疗水平。

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