老年人心律失常的介入治疗

余洪松 李晓宏

介入治疗学是20世纪70年代开始发展起来的一门医学影像学和临床治疗学相结合的新兴学科，在心血管领域，目前已经涉及包括冠心病、心律失常以及先天性心脏病的治疗。因仅需局部麻醉、不需开胸、患者痛苦小、术后恢复快，其应用日益广泛。心律失常的介入治疗，包括起搏治疗和经导管射频消融治疗两大类。老年人常具有基础疾病复杂、心脏结构及功能常伴有退行性病变等特点，其介入治疗有其特殊之处。

1 老年人心律失常的特点

心律失常在老年人群中发病率很高。虽然可见于无器质性心脏病的人群，但大多数心律失常患者具有明确的或潜在的器质性心脏病基础，其中高血压、冠心病最为常见。老年人最常见的室上性心律失常是房颤。在＞75岁的人群中房颤的发病率约为10%。临床研究显示房颤是心源性及其他全因死亡的独立危险因子［1］。同时，房颤还增加心衰、栓塞的发生率，严重影响病人生活质量。因此房颤并非良性心律失常，需要积极的药物或介入治疗。室性心动过速可见于无器质性心脏病的患者，但在老年人群中，室速是导致心源性猝死的高危因素，尤其是伴有器质性心脏病，如冠心病、心衰的患者，死亡率更高。

缓慢性心律失常主要包括病态窦房结综合征(SSS)及房室传导阻滞(AVB)。流行病学研究显示，SSS的平均发病年龄是65岁。而房室传导功能也会随着年龄的增加而退化。Ⅰ度AVB在老年人中的发病率约为8%，而Ⅱ度及Ⅲ度AVB的发病＜1%。一部分缓慢性心律失常患者需要植入埋藏起搏器治疗。植入起搏器患者的平均年龄是74岁，而70%需要植入起搏器的病人，年龄＞70岁［2］。最近的流行病学调查显示，1970～1990年，＞80岁的老年人植入起搏器的比例从18%上升到了32%，显示出快速增高的趋势［3］。

2 老年人心律失常介入治疗

2.1 心动过缓与心脏起搏 缓慢性心律失常主要包括SSS及AVB，药物治疗一般只用于临时性提高心率，对于非可逆性、持续性心动过缓，尤其是症状性心动过缓，心脏起搏是安全有效的治疗方法。老年人易患冠心病及传导系统的退行性病变，因此缓慢性心律失常在老年人比较常见。SSS中一半以上患者无器质性心脏病证据，其中部分病因可能是退行性变。与其他年龄组相比，老年人心动过缓多合并有器质性心脏病，但二者不一定有因果关系，治疗原发心脏病，一般不能解决心动过缓的问题，因此在积极治疗原发病的同时，心脏起搏治疗应是一个独立的治疗项目。

关于埋藏起搏器植入的适应证，目前国内外均有根据循证医学证据制定的指南作为临床工作的参考。在SSS的患者中，下列情况均是埋藏起搏器植入的Ⅰ类指征:(1)心动过缓伴有症状，症状与心律间关系已明确。(2)由于疾病必须使用某类药物，而这类药物又可引起窦性心动过缓并产生症状。(3)变时功能不全伴有相应症状。在AVB或束支传导阻滞的患者中，下列情况也是埋藏起搏器植入的Ⅰ类指征:(1)任何阻滞部位的二度和高度AVB，并发有症状的心动过缓(包括心力衰竭)或有继发于AVB的室性心律失常。(2)心脏外科术后、射频消融房室结术后或神经肌源性疾病伴任何阻滞部位的Ⅱ度和高度AVB。(3)伴有Ⅱ度Ⅱ型AVB的双束支传导阻滞。(4)交替性左右束支传导阻滞。

除SSS及AVB外，起搏器对颈动脉窦高敏的患者也有着较好的治疗效果。在晕厥或不明原因跌倒的老年人中，约25%～40%的病人有颈动脉窦高敏。在SAFE-PACE试验中，观察了不明原因晕厥同时按摩颈动脉窦呈阳性改变的患者，结果显示，同对照组相比，植入双腔起搏器的病人症状得到明显改善［4］。

在接受起搏器植入的患者中，选择合适的起搏模式，也是影响临床疗效及预后的重要因素。近年来有一系列研究探讨老年人最适合的起搏模式［5-10］。基于上述研究，在选择起搏模式时，尽量选择AAI模式，但前提是患者房室传导功能正常。但在老年人群中，双结(窦房结及房室结)病变的发生率较高，因此需要临床医生结合患者的基本情况，合理设置起搏参数。目前很多公司的起搏器具有自身AV搜索功能，给患者植入DDD起搏器时，应尽量选择具有房室(AV)搜索功能的起搏器，通过合理的参数设置，做到“房室结优先”，以降低不必要的心室起搏比例。临床研究也证实，通过这种方法有利于减少心功能的恶化及房颤的发生［11］。

老年患者由于合并其他系统疾病多，如糖尿病、机体免疫力低下等，故手术风险相对较大，术中及术后的并发症相对较多。如术中因心内膜纤维化致起搏参数不理想、起搏电极导线不易固定、术后患者不配合使导线脱位率高、切口易感染、难愈合等。

PASE试验亦发现在置入起搏器患者中［12］，＞75岁的患者气胸发生率增加。高龄患者痴呆、认知障碍的发生率明显增高，术中局麻不能配合，因此术前应做好全面准备，术中注意加强心电、血压及血氧的监测，出现情况及时处理。老年患者术中还需注意以下几个问题，首先尽量减少锁骨下静脉穿刺次数，以减少气胸、误穿锁骨下动脉等并发症;其次老年患者心房、心室壁弹性下降，因此导线送入过程要轻柔、娴熟，避免导管在心腔内的多余操作;最后，老年患者心脏多具有不同程度扩大，肌小梁平滑、松弛的解剖特点，使电极易滑脱。因此，电极导线到位后要注意轻轻回拉以感觉是否遇到阻力来判断其已可靠固定。如电极始终固定不良或需要特殊部位起搏，可选用主动电极植入。

2.2 快速性心律失常的介入治疗

2.2.1 射频消融治疗:

(1)房颤:房颤的治疗策略包括恢复并维持窦性心律，控制心室率及预防栓塞，前2项目标的实现除药物治疗外，还包括介入治疗的方法。

通过消融使房颤患者恢复窦性心律是目前临床研究热点。房颤消融早期采用环肺静脉电隔离术，目前随着技术的提高及器械的改进，尤其是三维标测系统的应用，房颤消融的成功率逐年增加。但该方法仍然有其缺陷，如存在一定的复发率，创伤相对较大，手术有发生严重并发症的可能，包括肺静脉狭窄、左房食管瘘、栓塞等，因此目前在临床上，该方法主要用于对无器质性心脏病的房颤患者。而对于常伴有器质性心脏病的老年房颤患者，房颤消融术常不能获得满意的临床预期。

如不能恢复并维持窦性心律时，心室率控制和预防栓塞成了临床治疗房颤的首要目标。当患者心悸症状明显，而药物控制心室率又不能达到临床预期的时候，可选择房室结消融或改良术。采用射频消融的方法彻底毁损房室结传导，造成完全性的AVB，同时植入埋藏起搏器保证基本心搏，以达到控制心室率的效果，临床试验证明该方法简单、安全，成功率高，同时可以改善病人症状。但其不利之处在于长期的右室心尖部起搏对心功能影响。近年来，临床上对一部分房室结消融术后的病人采用双心室起搏的方法，以避免传统的右室心尖部起搏对病人血流动力学及心功能的不良影响。PAVE研究比较了房室结消融术后双心室起搏和传统的右室单腔起搏术，结果显示无论是射血分数、活动耐量的比较，双心室起搏器组均优于传统的右室起搏组，尤其是对心功能不全的患者改善更加明显［13］。房室结改良术的应用是为了避免术后埋藏起搏器的植入。消融方法类似房室结消融中的慢径改良术，需要保留房室结的前传功能。然而，该方法有一定的缺陷，对长期房室结损伤的程度难以精确控制，大约36%的患者会出现完全性AVB而仍需要植入埋藏性起搏器，部分患者术后症状加重，部分原因与消融失败有关。

(2)房扑:房扑在老年人中也很常见。典型房扑常由右房内的大折返引起，目前消融成功率可达到85%。而对于非典型性房扑，尤其是伴有器质性心脏病的患者，消融成功率低，目前临床上仍采用药物控制心室率并联合抗凝的方法。

(3)其他室上速:这部分病例包括房室结折返性心动过速，房室折返性心动过速以及房性心动过速。流行病学调查显示，＞65岁的患者中，阵发性室上速的发病率高于年轻的患者［14］。而近年来随着临床电生理技术的提高，采用射频消融的方法治疗这部分室上速的成功率逐年提高。老年人患有这些类型的心律失常时同样可以考虑射频消融治疗。

(4)室速:在老年人，室速是导致心源性猝死的高危因素，尤其是对于伴有器质性心脏病的患者。由于器质性心脏病患者的室性心动过速发病机制较复杂，射频消融难度大，成功率低，复发率较高，效果不满意，现在尚不适于作为常规治疗手段。

(5)射频消融手术注意事项:老年人因其基础疾病复杂，多器官退行性病变等特点，进行射频消融时要注意以下几点:① 老年人大动脉屈曲延长，常有动脉粥样硬化甚至夹层形成，心脏瓣膜也常伴有退行性变，因此在消融时应注意操作手法，尤其在经动脉手术时应小心，防止导管损伤而形成血管夹层、破裂或粥样斑块脱落。术后密切观察患者的生命体征，应给予适当的抗凝治疗。② 合并有冠心病的室上性心动过速患者进行射频消融时，因患者心动过速发作时常会诱发或加重心肌缺血，故术中尽量减少心动过速的诱发，加强生命体征的检测，患者出现胸闷、血压下降、心动过缓、出汗等情况，临床上应注意鉴别，采取相应治疗方法。③ 在房室结双径路的消融中，一过性房室传导阻滞的发生率，老年组明显高于非老年组，其原因可能是老年人的房室结存在不同程度的退行性变。老年人房室结可能发生退行性变、萎缩或纤维化，按常规的定位方法消融有时很难见到作为消融有效标志的交界区心律，不容易成功，有时甚至需要在靶点图上有小H波的情况进行消融，这样消融增加了发生传导阻滞的危险。因此术中要格外的重视。④ 电生理检查时诱发出的心动过速特别是室性心动过速应尽快终止，尤其对伴有器质性心脏病的患者，以免诱发心功能不全或心肌缺血。此外，放置心室标测电极和消融电极时，易诱发室速或室颤，对老年患者也应同样警惕，尽量手法轻柔，减少导管刺激。

2.2.2 室速、室颤的植入式心脏复律除颤器(ICD)介入治疗:在老年人中，快速性室性心律失常是导致心源性猝死的高危因素，尤其是伴有器质性心脏病，如冠心病、心衰的患者，死亡率更高。传统上应用药物治疗室性心律失常，但常因患者合并肝、肾功能及心功能减退，使得可以选择药物的范围狭小，另外抗心律失常药物的长期应用有致心律失常作用。在预防心脏性猝死的临床实践中，ICD具有明显的优势。一系列临床研究证实，同药物治疗相比，ICD可使患者死亡率降低25% ～30%［15］。在一级预防临床研究中，无论患者有无冠心病史，ICD显示了同样的治疗效果［16］。因此目前国内外对心脏性猝死的高危患者，制定了ICD的植入指征。临床上存在下列情况的患者，是ICD二级预防的Ⅰ类指征:(1)患者发生的心脏骤停是由非可逆原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所引起。(2)伴有器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速，无论其血流动力学是否稳定。存在下列情况者，属于ICD一级预防的指征:(1)心肌梗死所致左室射血分数(LVEF)＜35%，且心肌梗死＞40 d，心功能仍为NYHAⅡ或Ⅲ级。(2)非缺血性心肌病，LVEF≤35%，心功能NYHAⅡ或Ⅲ级。

虽然ICD在预防心脏性猝死中有着明显的优势，但在老年人中的应用仍存在一定争议。一个原因是年龄≥80岁的老年人常被排除在一些临床试验之外，统计学调查显示，这些临床研究的患者平均年龄均≤65岁。其次，随着年龄的增加，ICD的预后常会受到其他非心源性死亡的干扰。目前已经完成的一系列临床研究显示其结果并不完全一致。MADITⅡ研究显示，在年龄≥75岁的患者中，ICD植入后死亡率的降低(45%)明显高于年轻的患者(34%)［17］。而在另一个临床研究中，对植入ICD患者随访的结果显示年龄≥75岁组的死亡率是＜75岁组的3倍［18］。最近的一个临床研究显示，年龄在70～79岁的患者同年龄＞80岁的患者相比，ICD植入的安全性及有效性没有差异［19］。

2.3 心脏再同步化治疗(CRT)CRT虽然主要针对心衰，但由于它的植入和随访主要通过电生理医生完成，所以在此也相应提及。作为90年代发展起来的起搏治疗技术，CRT在心力衰竭中的作用已经被一系列临床研究所证实。对于中重度充血性心力衰竭患者，在强化药物治疗的基础上，CRT能进一步改善患者生活质量，降低死亡率。目前临床上将具有下列特点的患者列为CRT治疗的Ⅰ类指征:(1)最佳药物治疗基础上NYHA心功能Ⅲ级或Ⅳ级。(2)LVEF≤35%。(3)QRS时 限 ≥120 ms。(4)窦 性心律。

心力衰竭出现于各种心血管疾病终末阶段，其发生率随着年龄的增长而呈指数型增加。1993年，Framinghan心脏研究报道心力衰竭人群患病率为1.5% ～2.0%，年龄≥65岁可达6% ～10%，是老年人住院的主要原因。接受CRT治疗的患者中，约20% ～30%的患者临床症状无明显改善甚至继续恶化，即所谓CRT治疗无应答。老年心力衰竭患者是否能从CRT治疗中获益，年龄是否为CRT无应答的预测因素，目前国内外尚无统一定论，因为缺乏专门针对老年人CRT的前瞻性研究。但一些大型临床研究入选者多为老年人，有一些研究相应作了老年人的亚组分析。Bleeker等［20］在研究中比较了不同年龄组CRT的疗效。该研究纳入170例患者，＜70岁组102例，＞70岁组68例。随访结果显示2组患者均可从CRT治疗中明显获益，2组患者CRT应答率相似，1年存活率相似。CARE-HF研究入组了813例接受CRT治疗的患者，亚组分析结果表明，年龄＜66岁组与年龄＞66岁组之间初级终点事件无显著差异。COMPANION研究被称为里程碑式的CRT试验，共入组了2200例患者，其中药物治疗组平均年龄68岁，药物治疗加CRT组平均年龄67岁。按年龄＜65岁与＞65岁进行亚组分析，未发现年龄对终点事件发生率有影响［21］。在分析影响CRT预后的相关因素时，QRS时限被多个临床研究证实为影响CRT疗效的独立预测因子，而临床研究表明，QRS时限＜130 ms者平均年龄为(65±13)岁，而QRS时限 ＞130 ms者平均年龄(70±10)岁，提示高龄是 QRS增宽的预测因素。

在CRT植入术中，除可能发生气胸、栓塞，出血、感染等普通埋藏起搏器相关的并发症外，与CRT相关的并发症包括冠状窦夹层、穿孔、血栓形成等。一项临床荟萃分析总结了2078例CRT术的并发症，结果显示冠状窦穿孔或造影剂引起的肾毒性在老年患者中发生比例较高［22］。

总之，随着人类平均寿命的延长，患病老年人在人群中所占比例均会逐渐增加，这些疾患当然也包括心律失常，老年人的介入治疗将是介入医生面临的一个重要问题。对患者整体情况及预后的综合评价，选择合适的药物及介入治疗方法，提高介入操作的水平，才能减少并发症，提高疗效，最终改善患者的预后。

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