老年冠心病的介入治疗

陈漫天 沈成兴

冠心病是威胁老年人生命的主要疾病，如何提高老年人的生存率、改善生活质量，是老龄化社会所面临的挑战。目前，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在老年冠心病患者中的应用越来越普遍，微创是其最大的优点。本文简要阐述了老年人冠心病的特点及介入治疗注意点。

1 老年患者冠脉介入治疗的临床特点及整体评价

老年冠心病患者的冠状动脉迂曲、成角、钙化，病变程度重;复杂病变多;弥漫病变多，常为多支、多处复杂病变;左主干病变、慢性闭塞病变多见;陈旧性心肌梗死多，左室功能受累多。使介入治疗手术难度及风险增大，术中并发症的发生率高。

老年冠心病患者的临床处理相对较复杂:初发病中急性冠脉综合征(ACS)较多、从发病至就诊的间隔较长;尤其是≥80岁患者，常因多种疾病并存而导致治疗矛盾，影响临床决策;起病隐匿，常无明显诱因;临床表现常不典型，心电图经常不能明确诊断。

在ACS研究-NRMI研究中，＜65岁组的ACS病人77%以胸痛为发病症状，而 ＞85岁组的仅有40%表现胸痛。其他不典型症状包括气短(49%)，大汗(26%)，恶心、呕吐(19%)等［1］。由此造成 NRMI研究中的老年人群中仅有一半的非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)的病人被诊断出。Framingham的研究同样提示无症状性心肌梗死(心梗)或心梗误诊的发生在老年人中更为常见。在整个人群中无症状的或误诊的心梗者可达25%，在＞80岁中可高达60%。老年人的ACS常常伴发于其他急症，或加重合并症病情，如肺炎、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晕厥等。

老年患者多有陈旧性心梗和(或)脑梗死病史。不稳定型心绞痛和严重心绞痛多，女性比例增大。由于常常合并有糖尿病，无症状性心肌缺血也很多。这类患者对大面积心梗的耐受力更差，易并发泵衰竭、严重心律失常，病死率明显增高。对冠脉介入操作耐受性较年轻患者差，PCI时病情变化更难以预测。另外，这群患者介入治疗的并发症的发生率也随年龄的增长而增加。如再发心梗、出血、心功能不全等。需输血的人数随年龄的增加而增加，尤其在≥85岁PCI术后的输血人数明显增加。

2 老年患者冠脉介入治疗的适用范围及策略选择

总的来讲，介入治疗的适应证对年龄并无严格限制或规定，高龄本身并不是PCI的绝对禁忌证，但是高龄对PCI的风险和效果不容忽视。

2.1 老年患者的介入治疗 在老龄介入治疗的慢性缺血性心脏病患者中，与年轻患者相比，＞75岁冠心病患者病情相对复杂，多支血管病变多见，如APPROCH试验中高龄患者3支病变发生率高达＞60%。高龄冠心病患者介入治疗相对困难，围手术期并发症增加，尤其是长期双重抗血小板治疗更易增加出血危险。对于多支血管病变的稳定型心绞痛患者，PCI治疗5年随访有较低的病死率，但不优于单纯药物组。2002年美国心脏协会国家心血管数据登记处数据显示，8828例平均年龄84岁老年PCI(75%支架)的成功率达93%，住院病死率为3.8%。更多近年来的多项研究显示，≥80岁的老年患者PCI的成功率＞90%，已与非老年患者基本相当。

研究表明［2-3］，≥80 岁的患者支架术的成功率和再狭窄率与＜80岁的患者无显著差异，这说明老年患者能从支架治疗中获益。

2.2 老年急性心梗(AMI)介入治疗和溶栓治疗及搭桥术的效果比较 对心血管疾病合作项目的数据库中接受再灌注治疗的20683例患者分析显示，老年人接受直接PCI治疗比溶栓治疗者的近期和远期预后好。

荷兰 ZWOLLEMI研究显示，＞75岁的AMI患者直接PCI明显优于溶栓治疗，直接 PCI的30 d(4%比29%)和1年(13%比44%)的心血管事件(死亡、再梗死与卒中)发生率显著低于溶栓治疗［4］。在心梗病人的直接血管成形术(PAMI)研究中，≥65岁老年人PCI比溶栓治疗者再发心肌梗死和病死率更低。来自全美心梗调查的观察性数据表明，直接PCI比溶栓治疗的预后更好;在＞75岁病人中，t-PA治疗组病死率是16.5%，PCI组为14.4%。PCAT-2研究者荟萃分析1990～2002年22个STEMI溶栓和 PCI疗效的临床试验，PCI降低老年人(≥65岁，2952例)30 d病死率，尤其是对于时间延迟＜2 h的患者;亚组分析显示PCI降低绝对病死率的程度随患者年龄增加而增加(＜65岁 1%;≥85岁6.9%)。

PCI和溶栓治疗随机对照试验的汇总分析显示，PCI有降低病死率的优势，脑部并发症的发生率较低，直接PCI治疗AMI的临床效果和远期预后可能优于溶栓治疗。

最近发表的一项比较内科介入和外科搭桥相比的研究提示对外科手术高风险的患者PCI可明显增加此类患者的获益［5］。

2.3 老年冠心病患者介入治疗的策略探讨

2.3.1 药物洗脱支架(DES)或金属裸支架(BMS):Groeneveld 等［6］2008年在JACC发表了对2003年4月至12月76525例植入DES以及与DES匹配的植入BMS 76525例患者的荟萃分析，结果表明DES使患者的死亡率进一步降低，与同期BMS比较风险比(HR)为 0.83(95%CI:0.81～ 0.86)，使 PCI术后2年血管再通手术减少并降低AMI患者的住院率。Douglas PS等研究表明，DES组与BMS组比较，死亡率更低，心梗更少，血运重建略少，卒中或出血无差异。提示DES用于老年患者比BMS有更好的临床疗效，不增加出血或卒中。

Tracy等［7］2012 年最新发表的来自471006例接受PCI且年龄≥65岁的患者的数据分析。年龄≥85岁的患者PCI的比例升高，但在这个年龄组中DES的使用率降低最多。与BMS相比较，DES与较低的死亡率相关。DES校正后的心肌梗死再住院风险比显著较低，获益随年龄的增长而增加。DES与BMS的出血风险相似，DES在＞85岁的患者中相对BMS有治疗获益且并不增加出血风险。

2.3.2 完全血运重建或部分血运重建:尽管高龄患者一般临床状况和血管病变复杂，手术风险增加，但是采取适当的治疗策略，并进行充分的术前准备，介入治疗多支血管病变是合理并可以接受的。患者日常活动量、活动需求以及一般状况和精神状况都将影响治疗策略的选择。

完全血运重建指所有病变血管进行功能性重建，可达到心肌缺血完全正常化。部分血管重建指仅处理缺血相关血管。由于老年人合并慢性病较多，手术耐受较差，对于这一特殊人群，治疗的最主要目的是改善临床症状及生活质量，因此治疗过程应尽量简单化，尽可能采取简单操作，安全第一。老年冠心病患者行PCI时，主要治疗引起大面积心肌缺血的“罪犯”病变，而不一定强调完全血管化，采用不完全血运重建可改善心肌缺血症状使患者获益［8］。因此，对于多支血管病变高龄冠心病患者，制定治疗方案时要从安全性角度出发。对多支血管病变，完全血管化及部分血管化介入治疗近期临床事件发生相当接近。

PCI术后，老年冠心病患者须坚持药物治疗，即使是不完全血运重建，如能配合积极的药物治疗，多数患者仍能保持良好的生活质量。在急性期高龄患者中，部分血管重建介入不失为一种较好的选择。

3 老年患者冠脉介入治疗的注意事项

3.1 预防对比剂肾病 对比剂肾病是高龄冠心病患者介入术后最常见的并发症，发生率高达10%［9］。高龄是对比剂肾病的危险因素，而老年患者常合并肾功能异常、高血压、糖尿病或肾动脉狭窄等危险因素，进而促进对比剂肾病的发生。PCI术前准确评估肾功能，术前、术后给予积极有效的水化治疗，选择等渗造影剂，尽量减少术中造影剂用量，对于对比剂肾病的预防具有重要意义。

3.2 抗血小板治疗 老年患者高凝状态多见。老年患者出血事件增加或因其他疾病须停用抗栓药，可致血栓风险增加，故须在术前准确评估患者生存预期、出血风险/支架血栓风险比，慎重选择支架种类。对于置入DES的老年冠心病患者，须维持12月氯吡格雷和阿司匹林抗血小板治疗，以避免支架内血栓形成。在老年亚组病人中使用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是有优势的，应当首先考虑。已有证据说明在除外肾功能不全，在介入病人中获益明显。

3.3 抗凝治疗 普通肝素根据体质量计算用量，老年人身体组织成分和蛋白质水平的改变往往造成肝素用量的过度，研究证实老年人使用肝素后其APTT较高，有较多的合并和肝素相关的出血。老年人使用低分子肝素，其主要通过肾脏排泄，血中抗Xa水平也较高。

FRAXIS研究中普通肝素和速碧林在不同年龄的有效性没有差异。在AtoZ研究中，无论是使用克赛还是普通肝素，＜65岁和＞65岁的均有相似的心血管事件。ESSENCE研究中＞65岁患者使用克赛较年轻人有更大益处。6个临床试验的荟萃分析:在ACS的早期使用克赛将优于普通肝素降低30 d的病死率和MI发生率，但没有年龄亚组的分析。

出血的发生在老年人群趋向增加，这和联用抗栓药物种类的数量有关。应根据患者肾功能调整低分子量肝素、GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用量，避免过度使用抗栓药物诱发出血。

3.4 重视调脂等综合治疗 使用他汀类药物调脂达标对老年人同样重要。应长期使用他汀类药物调脂达标，可稳定动脉粥样硬化斑块、减少心血管事件及相关的死亡。β受体阻滞剂可降低老年冠心病患者死亡率和心血管事件并缓解心绞痛症状，在无禁忌证时提倡积极使用，把患者心率控制在60次/min左右，甚至50～55次/min。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可降低老年冠心病(尤其是心功能受损)患者的死亡率、减少心血管事件，如无禁忌证也应积极使用。抗血小板、他汀、β受体阻滞剂，加或不加ACEI/ARB构成了冠心病最佳药物治疗的核心。

硝酸酯类药物有效缓解心绞痛症状，改善心肌缺血，对改善老年患者的生活质量具有重要价值。在老年人中，肝脏代谢减弱，会使硝酸酯类药物体内蓄积增加，因此应用硝酸酯类药物要减少剂量。此外，积极控制血糖和血压对改善老年冠心病患者预后均有重要意义。

4 老年患者冠脉介入治疗的预后及展望

健康相关的生活质量(health-realated quality of life，HRQoL)是评价术后生活质量的重要指标之一。在对624例行介入治疗的患者调查后发现，＞80岁的老年患者自觉健康状况恢复程度明显超过较年轻的患者［10］。在目前的临床实践中，≤65岁的NSTEACS患者住院的死亡可能性是1%，但≥85岁患者住院死亡上升到10%。在医院生存者，出院后30 d至1年的危险性仍然是很高的。根据GRACE研究，1年的死亡率在75～84岁者为15%，≥85岁为25%。除此之外，老年病人更多的合并有其他疾病，如COPD、CKD、脑血管疾病等，这些也是影响死亡率的因素。这样，在≥75岁者，1年的死亡率5人中有1人，在≥85岁的患者至少4人中有1人。因而出院后的继续治疗仍是很有必要的。目前，只有少数研究描述了老年患者的治疗效果，其他一些研究仍除外老年患者。未来，前瞻性研究应该根据发病情况成比例地纳入老年患者，以评估治疗的风险和获益。各项临床研究均应该根据年龄进行亚组分析。与老年人相关的特定因素，如生活质量、生理功能、自主能力等均应该考虑。此外，医生应该了解老年患者的一些特殊状况，如脆弱、认知障碍等，可影响治疗目标和治疗结果。通过努力，老年冠心病介入治疗的风险可最小化。

［1］Fazel R，Krumholz HM，Bates ER，et al.National Registry of Myocardial Infarction(NRMI)Investigators.Choice of reperfusion strategy at hospitals with primary percutaneous coronary intervention:a National Registry of Myocardial Infarction analysis［J］.Circulation，2009，120(24):2455-2461.

［2］Batchelor WB，Anstrom KJ，Muhlbaier LH，et al.Contemporary outcome trends in the elderly undergoing percutaneous coronary interventions:results in 7472 octogenarians.National Cardiovascular Network Collaboration［J］.J Am Coll Cardiol，2000，36(3):723-730.

［3］Taira DA，BerezinR，Chauhan MS，et al.Percutaneous coronary revascularization in elderly patients:impact on functional status and quality of life［J］.Ann Intern Med，2000，132(12):955-958.

［4］Rasoul S，Ottervanger JP，de Boer MJ，et al.Zwolle Myocardial Infarction Study Group.Primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction:from clinical trial to clinical practice［J］.Int J Cardiol，2009，134(1):104-109.

［5］Gunn J，Kuttila K，Vasques F，et al.Comparison of results of coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention in Octogenarians［J］.Am J Cardiol，2012.［Epub ahead of print］

［6］Groeneveld PW，Matta MA，Greenhut AP，at al.Drug-eluting compared with bare-metal coronary stents among elderly patients［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(21):2017-2024.

［7］Tracy Y，Wang MD，Frederick A，et al.Percutaneous coronary intervention and drug-eluting stent use among patients＞85 years of age in the United States［J］.J Am Coll Cardi-ol，2012，59(2):105-112.

［8］Marcolino MS，Simsek C，de Boer，et al.Short-and long-term outcomes in octogenarians undergoing percutaneous coronary intervention with stenting［J］.Euro Intervention，2012.［Epub ahead of print］

［9］赵文淑，李奎宝，张媛，等.超高龄急性肌梗死患者住院病死率及相关因素分析［J］.中华内科杂志，2011，50(12):1023-1025.

［10］Li RJ，Yan BP，Yan MD，et al.Quality of life after percutaneous coronary intervention in the elderly with acute coronary syndrome International［J］.Journal of Cardiology，2012，155(1):90-96.