神经外科夹闭和血管内栓塞治疗老年颅内动脉瘤的效果比较

李文辉

(青海大学附属医院，西宁810000)

老年动脉瘤患者并发蛛网膜下腔出血(SAH)仍是一种临床尚未解决的难题［1］，其发病率随着年龄的增加而升高［2］。颅内动脉瘤治疗方法有两类:一类为传统的开颅手术，主要有动脉瘤颈夹闭术(NST)、动脉瘤包裹术及动脉瘤孤立术等;另一类为介入治疗，主要有弹簧圈瘤腔内栓塞(EVT)、闭塞瘤动脉等。相比传统的手术治疗，EVT由于不存在开颅和复杂的分离操作，减少了出血危险和外科创伤，缩短了治疗时间，因此EVT被认为是一种可以替代NST的方法［3］，特别是对于老年患者疗效优于常规手术［4］。但也有人认为弹簧圈栓塞动脉瘤实际填塞率只有20%～30%，其余的70%～80%需要靠血栓填塞，动脉瘤复发率较高，可能会影响患者的长期预后。而目前关于EVT在老年颅内动脉瘤破裂出血治疗中的安全性、即时及远期栓塞效果、功能恢复等方面国内鲜有报道，目前也还没有大面积的对照研究［5］。本研究比较了65岁以上SAH老年颅内动脉瘤患者在EVT和NST术后1 a内的功能恢复情况及并发症和不良反应发生率。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2005年1月～2010年7月通过血管造影术明确诊断的颅内动脉瘤破裂引发SAH的278例患者为研究对象，年龄＞65岁，分为EVT组138例、NST组140例。排除标准为:颅内梭形或夹层动脉瘤，形态复杂的动脉瘤，多发动脉瘤，巨大动脉瘤(直径＞25 mm)，有全身重要脏器疾病、神经系统疾病或精神疾病的患者。所有患者签署知情同意书，并经过我院的伦理委员会批准。

1.2 手术操作 NST组手术入路以最近为原则，同时要利于暴露和操作，术中仔细辨认血管走行路径，结合影像学资料对病灶区进行定位，寻找切开部位，一般于有明显隆起及黄染处进入，缓慢吸除血肿，寻找病灶边界，结扎供应血管，电凝后切断。术中防止损伤重要脑部结构和血管，术后1～3 d行腰大池穿刺或脑室穿刺引流血性脑脊液并应用尼莫地平抗血管痉挛。EVT组采用全身麻醉及肝素化，在X线透视屏监视下进行，经皮穿刺股动脉入路，先行脑血管造影，明确动脉瘤的部位、形态、大小，确定栓塞治疗后，置引导管至颈内动脉或椎动脉颈2水平，根据动脉瘤大小选择裸圈弹簧圈，最大限度的在动脉瘤内放置栓塞材料，直至栓塞动脉瘤内没有造影剂充盈、弹簧圈无法继续填入后，常规使用低分子肝素钠0.4 mL皮下注射，2次/d，共3 d。

1.3 研究方法、观察内容和指标 患者根据治疗方法不同分为EVT组和NST组，在治疗前记录患者的基本情况，包括年龄、性别、临床分级、动脉瘤的大小和部位、出血范围和改良的生活能力评分(Rankin评分)［6］、Fisher分级(蛛网下腔出血程度)，术后对手术成功率、外科血管并发症及不良反应进行记录。EVT术后主要并发症为血管瘤破裂、血管阻塞、使用溶栓药物或弹簧圈移位。NST的主要术后并发症为动脉瘤破裂、主干栓塞、使用暂时性的夹子。不良反应包括:再出血，局部延尽性出血，脑积水，癫痫症，感染，脑血肿，肺部并发症，腹股沟血栓或严重头痛。术后1 a内对患者进行不定期随访，主要观察1 a后Rankin评分变化。

1.4 统计学方法 根据Rankin分数及预后将患者分为两类，一为可独立生存(Rankin 0～2)的患者，二为死亡或无法独立生存的患者(Rankin 3～6)。两组间分类资料统计采用χ2检验，非正态分面的数据采用Mann-Whitney U分析，正态分布的数据采用t检验。应用的统计软件为SPSS16.0，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况比较 EVT组男43例、女95例，其中65～69岁77例(55.8%)、70～74岁47例(34.1%)、75～79岁12例(8.7%)、80～86岁2例(1.4%)，Rankin分级1、2、3、4、5、6级分别为73例(52.9%)、40例(29%)、11例(8%)、8例(5.8%)、3例(2.2%)、3例(2.2%)，Fisher分级1、2、3、4级分别为5例(8.6%)、14例(10.1%)、56例(40.6%)、63例(45.7%)，血管瘤个数1、2、3、≥4分别为112例(81.2%)、18例(13%)、4例(2.9%)、4例(2.9%)，血管瘤最大尺寸≤5 mm、6～10 mm、≥11 mm分别为 76例(55.1%)、49例(35.5%)、13例(9.4%);NST组男36例、女104例，年龄65～69岁75例(53.6%)、70～74岁50例(35.7%)、75～79岁13例(9.2%)、80～86岁2例(1.4%)，Rankin分级1、2、3、4、5、6级分别为82例(58.6%)、36例(26.4%)、11例(7.9%)、6例(4.3%)、4例(2.7%)、1例(0.7%)，Fisher分级1、2、3、4级分别为12例(8.6%)、17例(12.2%)、60例(42.9%)、51例(36.4%)，血管瘤个数1、2、3、≥4分别为118例(84.3%)、18例(12.9%)、4例(2.9%)、0，血管瘤最大尺寸≤5 mm、6～10 mm、≥11 mm分别为76例(54.3%)、54例(38.6%)、10例(7.1%)。在脑动脉发生部位上，EVT组大脑前动脉(ACA)和前交通支动脉动脉瘤(AComA)65例，颈内动脉瘤(ICA)和后交通支动脉瘤(PComA)50例，大脑中动脉瘤22例，其他部位1例;NST组分别为71、50、15、2例。两组上述指标具有可比性。两组患者SAH治疗时机、重症监护室住院天数没有区别，EVT组(19.4 d)术后患者平均总住院时间较NST组(23.3 d)缩短(P＜0.01)，两组间血管瘤部位分布没有区别。

2.2 疗效比较 共对277例患者(99.6%)1 a后治疗结果进行观察，1例患者(NST组)失访。在138例EVT治疗的患者中有83例(60.1%)可以独立生活，NST组的139例患者中有78例(56.1%)可以独立生活。EVT组的1年病死率为18.1%(25/138)，NST组1年病死率为21.6%(30/139)，组间比较没有明显差别。两组ACA和AComA破裂预后没有明显区别。EVT治疗ICA和PComA效果好于NST，EVT组有36例(36/50，72%)、NST组有26例(26/50，52%)术后1 a可独立生活(P＜0.05)。NST对大脑中动脉瘤的治疗效果好于EVT，EVT组有10例(10/22，45.5%)、NST组有13例(13/15，86.7%)术后1 a可独立生活(P＜0.05)。两组患者中右侧和左侧大脑中动脉瘤疗效没有明显差别。

2.3 术中并发症及术后不良反应比较 EVT组手术并发症动脉瘤破裂、动脉阻塞、应用溶栓药物、弹簧圈移位、使用暂时性夹子、神经功能下降、血栓栓子分别有9例(6.5%)、7例(5.1%)、7例(5.1%)、3例(2.2%)、0、16例(11.6%)、10例(7.2%)，NST组分别为21例(15.1%)、4例(2.9%)、0、0、37例(26.6%)、24例(17.3%)、2例(1.4%)，除动脉瘤破裂发生率NST组高于EVT组(P＜0.05)外，其余指标比较两组未见统计学差异。两组患者术后神经功能恶化、血栓形成、动脉栓塞、脑膜炎、延迟性神经功能不全、脑积水、脑血肿、头痛没有统计学差异。EVT组术后癫痫、感染和肺部并发症发生率分别为1例(0.7%)、16例(11.6%)、26例(18.8%)，NST组分别为18例(12.9%)、29例(20.9%)、44例(31.7%)，上述指标两组比较P均＜0.05。

3 讨论

颅内动脉瘤是严重威胁人类健康的疾病，其破裂出血后病死率达30%～40%，致残率达33%，而存活病例又面临再出血的威胁，再出血的病死率高达70%［7］。特别是随着年龄的增长，动脉瘤破裂出血的可能性增加。由于动脉瘤破裂出血的自然病程凶险，为防止再出血及改善预后，应积极进行治疗。外科手术治疗颅内动脉瘤主要是将动脉瘤夹闭，将动脉瘤完全置于血液循环之外，避免再破裂出血。血管内介入治疗动脉瘤是通过导管将弹簧圈送到动脉瘤腔并致密填塞，使动脉瘤置于血液循环之外［8］。这两种方式都适合颅内动脉瘤患者，特别是血管内治疗创伤小，对患者重要脏器影响不大，恢复快，特别适合老年患者，逐渐成为老年颅内动脉瘤的主要方式。但在实际操作中可能存在动脉瘤栓塞不彻底、术后再通率较高的问题。

针对本研究结果进行分析:①1 a疗效比较:本研究中术前两组Rankin评分无统计学差别，术后12个月发现NST组、EVT组患者中具有独立生活能力(Rankin 0～2)者分别占56.1%、60.7%，相比没有统计学差异。但相对来说，EVT组的术后独立生存能力稍好于NST组，这与EVT创伤小、手术操作相对简易、恢复快，且患者易于耐受此项治疗有关。研究还发现血管瘤破裂部位对治疗方法的选择和术后功能的恢复有重要影响，其中在对于ICA和PComA部位的血管瘤治疗上，EVT组要好于NST组，而对于大脑中动脉血管瘤治疗上，NST疗效较好。说明EVT更适合于治疗ICA和PComA部位的血管瘤，而NST更适合治疗大脑中动脉血管瘤。②手术的安全性比较:在手术中最危险的并发症是血管瘤突然破裂［9］。相比之下NST组发生血管瘤破裂的机率要明显高于EVT组，但血管瘤破裂对术后恢复影响不明显。EVT组由于要进行栓塞，所以术后发生血栓的危险性高于NST组，动脉栓塞、使用血栓溶解药对术后患者恢复有不利影响，如何避免上述问题需要进一步研究。观察术后不良反应发现，NST组术后发生癫痫的比率高于EVT组，这主要是因为在手术过程中使用颅骨切开术、动脉瘤剥离术和脑固定牵开器，进而对脑实质组织产生了一定的破坏。NST术后发生感染和肺部并发症的比率也较高，特别是对手术过程复杂、机械通气时间较长的患者，这是因为EVT组患者相对卧床时间较短，减少了术后并发症的发作时间。研究中我们发现尽管NST组术后住院时间长于EVT组，但两组患者在ICU内的时间没有明显区别。③其他相关报道:在两种方法的选择上，国内外也有一些相关报道［10］，黄德俊等［11］发现两种方法各有优点，临床疗效无明显差异，对年龄超过60岁合并有脏器功能障碍、生命体征不稳定、严重脑血管痉挛、后循环动脉瘤、颈内动脉海绵窦段动脉瘤等患者，应首先选择血管内栓塞治疗，因其创伤小、手术操作相对简单。对于有明显脑内血肿及占位征象且位于前循环的动脉瘤，主张早期开颅显微外科手术夹闭。国际SAH动脉瘤试验(ISAT)的随访结果显示，SAH动脉瘤的血管内治疗效果与开颅夹闭术相似，血管内弹簧圈治疗与神经外科夹闭相比提高了患者在1 a时生活自理能力，但血管内弹簧圈治疗较神经外科夹闭术后更易发生再出血。上述这些研究和本研究结果基本相符。

总之，通过我们的研究发现，EVT对于治疗老年颅内血管瘤效果优于常规手术疗法，减少了住院时间和术后并发症，但在治疗过程中应注意血管瘤部位对治疗效果的影响［12］，EVT对治疗ICA和PComA的效果好于神经外科，而NST对大脑中动脉瘤的治疗效果好于EVT。但选择治疗方案还应结合患者的全身状况，也可两种方法互补联合应用［13］。

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