符合线路SPECT/CT在肺癌125I粒子治疗中的应用

郭永涛，张遵城，董 华，杨景魁，张 帆

(天津医科大学第二医院，天津300211)

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，恶性程度较高，大 部分患者发现时已是晚期，不适合再进行手术。放射性125I粒子植入治疗是局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)的主要治疗手段之一，且对气管—支气管狭窄及肺不张、阻塞性肺炎有明显的改善，尤其是较好地避免了正常组织的放射性损伤，疗效肯定［1，2］。而且符合线路SPECT/CT显像技术从代谢水平显示病灶的生物学特点，弥补CT的不足，结合两者的优势勾画出的肿瘤靶区(GTV)较单用CT勾画更符合实际，在保证照射剂量的同时，减少了粒子源，降低了对周围正常组织如肺、心脏、大血管、脊髓的不良影响，能有效提高粒子治疗肺癌的安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 35例术前CT检查可疑为中心型肺癌导致阻塞性肺不张，但不能分辨肿瘤和肺不张边界的患者，初治，男23例、女12例，年龄41～73岁、平均59岁。临床表现为咳嗽、咳痰、痰中带血。肿瘤位于右叶者29例、左肺6例，侵犯纵隔淋巴结者11例，合并胸腔积液者9例。其中分期为Ⅲa期6例，Ⅲb期9例，Ⅳ期20例。

1.2 仪器与药物 显像仪器采用美国GE Infinia Hawkeye 4双探头SPECT/CT仪。显像剂采用目前应用最广泛的氟［18F］标记的氟代脱氧葡萄糖(18FFDG)，购自中国原子能研究院。放射性125I粒子由中国原子能研究院提供，125I粒子是一种极为先进的微型密封放射源，它是由一根银棒吸附同位素125I粒子及钛合金外壳组成，呈圆柱形，125I粒子释放能量为27.4～31.4 kev的X射线及35.5 kev的γ射线，半衰期为59.5 d，组织穿透距离1.7 cm，每颗粒子的活度为0.8 mCi。

1.3 方法

1.3.1 SPECT/CT显像 被检查者禁食6 h以上，检查前常规测定血糖水平，血糖控制在7.8 mmol/L以下，静脉注射18F-FDG 125～175 MBq，40～60 min后行胸部符合线路断层显像，并与同机CT图像进行融合，先行透射扫描，后行发射扫描，分析软件由厂家统一配备，使得影像分析结果具有可比性，且技术重复性、准确性好。分别在横断CT、SPECT/CT图像上勾画靶区。SPECT/CT图像由2名资深核医学科医师共同阅片，采用目测法观察，生理摄取部位(脑、心肌、胃肠道、肾脏和膀胱等)以外出现异常18F-FDG摄取增高，同时该部位的浓聚难以用生理因素解释者为阳性。

1.3.2 制定治疗计划和粒子植入 参照WHO肺癌分期标准，对患者进行SPECT/CT分期，处方剂量80 Gy，根据SPECT/CT显像中清晰显示的肿瘤影像，应用肿瘤内放射治疗计划系统勾画靶区，计算植入通道、粒子数和放射剂量，并在TPS下模拟布源，生成剂量体积直方图。而CT成像上勾画的肿瘤靶区只作为对比。CT引导下对照SPECT/CT图像经皮穿刺植入放射性125I粒子，支气管内癌肿则在纤维支气管镜直视下植入125I粒子。术中严格按治疗计划植入，术后进行质量验证、粒子重建及剂量分析。

1.3.3 随访及疗效判断 术后6个月复查胸CT，观察肿瘤和肺不张的变化，随访1 a。术后6个月肺内原发灶体积缩小50%以上、不张的肺组织复张50%以上为有效。

2 结果

35例经常规CT扫描不能确定病灶与不张肺组织的界限，经SPECT/CT检查均可清晰显示肿块与肺不张的界限，为临床准确分期及放射性125I粒子治疗的靶区定位提供了可靠而精确的影像学依据。肿瘤靶区体积平均约为64 cm3，而CT检查的靶区体积平均约为112 cm3，其中有8例经SPECT/CT检查发现CT扫描未发现的锁骨上转移淋巴结。粒子植入后6个月复查胸部CT，结果显示完全缓解率+部分缓解率为91.4%(32/35)。21例复查SPECT/ CT显像，其中靶区活性消失19例，靶区活性明显改善(活性降低＞50%)2例。1年生存率为88.6%。粒子植入并发症包括:少量咳血9例、发热4例、气胸3例，未见粒子移位和脱落，未发生与治疗相关的严重并发症。

3 讨论

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，早期肺癌以手术切除为首选，但是如果肿瘤侵犯血管或局部淋巴结缠绕血管时，手术风险将会增加。同时，肺癌一般恶性程度较高，大部分患者发现时已是晚期，不适合再进行手术。放射治疗局部晚期NSCLC的主要治疗手段之一，如果在放疗前的诊断上有病灶遗漏，就不能达到预期的临床效果。放射性粒子植入治疗肿瘤是局部适形内放疗，125I粒子植入后长期持续释放低剂量率的γ射线，而且随着与放射源距离的延长，其能量迅速衰减，在距离靶区外1、2 cm时，射线能量可衰减至靶区治疗剂量的20%和5%，具有靶区高剂量、周围正常组织低剂量的特点。

传统影像学检查主要是根据形态学特征来判断病变性质，对于一些早期形态学改变不典型、伴有肺不张或胸腔积液的肿瘤患者，即使使用造影剂和薄层扫描技术有时诊断也存在困难，符合线路显像提高了肺癌的诊断及鉴别淋巴结转移的能力，为肺部结节的定性以及肺癌的分期诊断提供可靠依据，往往能发现CT未扫描区域的远处转移病变，从而改变肺癌的分期及治疗决策。该技术将功能影像与解剖影像相融合，利用正常组织与肿瘤组织在生化代谢方面的差异对肿瘤做出诊断，是一种准确的非侵袭性诊断新技术，其灵敏度、特异性和准确性均优于其他常规影像学检查，与PET显像相当［3～5］，但其检查费用仅为PET的1/3，在临床上已得到广泛应用。Fischer等［6］的Meta分析表明，18FFDG-SPECT/CT对原发肺癌诊断的灵敏度为92%，特异性为86%，对纵隔淋巴结灵敏度为81%，特异性为95%。

另外，在NSCLC合并肺不张时，不张的肺组织因渗出、实变以及炎性反应等原因所致的影像学改变与肿瘤组织的异常影像变化有较大的重叠性，单纯CT难以区分病变边界，肿瘤靶区的勾画比较困难，以CT为基础勾画的靶区往往较原发的肿瘤大，所以盲目的勾画靶区会导致肿瘤靶区扩大甚至引起不可逆转的放射性损伤，这与精确治疗背道而驰。而符合线路显像是功能成像，原发灶和转移灶具有相同的积聚18F-FDG的能力，而肺不张组织无18FFDG摄取或仅有轻度18F-FDG摄取，所以能够区分肺不张、胸壁侵犯、胸膜侵犯等情况，从而弥补CT的不足，结合两者的优势勾画出的肿瘤靶区较单用CT勾画出更符合实际，在保证照射剂量的同时，减少了粒子源，降低了对周围正常组织如肺、心脏、大血管、脊髓的不良影响，能有效提高粒子治疗肺癌的安全性，效果与PET相当［7，8］。

［1］孙龙华，陈国华，温桂兰，等.经支气管镜植入放射性125I粒子治疗中央型肺癌的应用研究［J］.山东医药，2011，51(24):42-44.

［2］Zhang FJ，Li CX，Wu PH，et al.CT guided radioactive125I seed implantation in treating localized advanced pulmonary carcinoma［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2007，87(46):3272-3275.

［3］Nambu A，Kato S，Motosuqi U，et al.Thin-section CT of the mediastinum in preoperative N-staging of non-small cell lung cancer: comparison with FDG PET［J］.Eur J Radio，2010，73(3): 510-517.

［4］Rodríguez Fernández A，Bellón Guardia ME，Gómez Río M，et al.Staging of non-small cell lung cancer diagnosis efficacy of structural CT and functional FDG-PET imaging methods［J］.Rev Clin Esp，2007，207(11):541-547.

［5］Zimny M，Hochstenbag M，Lamers R.Mediastinal staging of lung cancer with 2-［fluorine-18］-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography and a dual-head coincidence gamma camera［J］.Eur Radiol，2003，13(4):740-747.

［6］Fischer BM，Mortensen J，Hojgaard L.Positron emission tomography in the diagnosis and staging of lung cancer:a systematic，quantitative review［J］.Lancet Oncol，2001，2(11):659-666.

［7］杨福俊，王冬青，李宝生，等.PET/CT对肺癌精确放疗计划制定中危及器官受量的影响［J］.山东医药，2011，51(16):36-38.

［8］Berges O，Dhermain F，Bidault F.Radiation therapy and medical imaging［J］.Bull Cancer，2010，97(2):225-231.