Carpentier成形环与经典De Vega环缩术治疗三尖瓣关闭不全临床疗效分析

凤 玮，吕振乾，张 瑛，刘晓君，王海平，王 刚，周保国

(1青岛阜外心血管病医院，山东青岛266034;2中国医学科学院阜外心血管病医院)

我院2008年5月～2010年4月，对46例左心系统瓣膜病合并三尖瓣中重度关闭不全的患者，在行左心系统瓣膜置换手术的同时，行三尖瓣成形术，其中24例应用Carpentier成形环行三尖瓣成形术，22例行经典De Vega环缩术。我们就两种手术方式的近中期疗效进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 Carpentier成形环组24例，男7例、女17例，年龄(53.1±10.0)岁，体质量(54.3±13.9) kg，左室射血分数(57.3±6.4)%，中重度反流6例、重度反流18例，右室舒张末径(26.6±2.6)mm，合并左房血栓7例、冠心病4例、二尖瓣疾病16例、主动脉疾病6例;经典De Vega组22例，男7例、女15例，年龄(55.1±8.6)岁，体质量(56.6±10.3)kg，左室射血分数(58.1±5.5)%，中重度反流6例、重度反流16例，右室舒张末径(27.4±2.3)mm，合并左房血栓5例、冠心病3例、二尖瓣疾病17例、主动脉疾病6例。两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手术方法 两组均采用常规胸骨正中切口，中度低温(28℃)体外循环下行手术治疗。三尖瓣成形术均在其他手术完毕后进行，心脏停跳下缝合。三尖瓣环成形手术都采用右心房平行右房室沟切口，牵开右心房切口边缘，充分暴露三尖瓣。置入Carpentier成形环，用6×14双头针沿三尖瓣前后瓣环间断进针，共缝合9～11针。选择不同大小的人工三尖瓣环，将每针缝线的间距都按相同的比例缩小后穿过成形环，将瓣环推下后打结固定。而经典De Vega环缩术以双头针2-0 Prolene线缝合环缩瓣环，范围为从隔前交界到隔后交界的前后三尖瓣环。

1.3 随访及观察指标 所有患者随访时间(10.79 ±6.57)个月，术前均采用经胸超声心动图检查，出院时及随访期间均采用相同仪器、相同检查平面及测量指标评估三尖瓣反流程度、测量右室舒张期末内径及左室射血分数值。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件进行统计学处理，计量资料采用方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确检验。三尖瓣反流程度、心功能分级采用χ2检验和Ridit分析，左室射血分数值分析采用重复测量方差分析。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

出院时复查超声心动图示三尖瓣反流程度均有不同程度改善，其中Carpentier成形环组，1例三尖瓣中量反流，8例三尖瓣少量反流，15例无/微少量反流。经典De Vega组，1例三尖瓣中量反流，7例三尖瓣少量反流，14例无/微少量反流。随访期间，两组患者均无再次手术、无死亡。Carpentier成形环组，无1例出现三尖瓣重度反流，2例由少量反流发展为中量反流，8例无/微少量反流发展为少量反流;经典De Vega组，1例三尖瓣中量反流和1例三尖瓣少量反流发展为重度反流，5例少量反流和2例无/微少量反流发展为中量反流，10例无/微少量反流发展为少量反流。经分析显示两组患者三尖瓣反流程度结果差异有统计学意义(P＜0.05)。Carpentier成形环组随访时右心室舒张期末内径值(20.2±2.2)mm，经典De Vega组随访时右心室舒张期末内径值(24.2±1.7)mm，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，Carpentier成形环组随访时右室舒张期末内径缩小更显著。Carpentier成形环组随访时左室射血分数为(65.1±5.6)%，经典De Vega组随访时左室射血分数为(63.3±4.6)%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

左心系统瓣膜病患者合并三尖瓣关闭不全，多由二尖瓣病变或主动脉瓣病变造成的肺动脉高压及右心功能不全(右心扩大)所致［1］，由于三尖瓣结构薄，瓣叶的接触面较少，瓣环在前瓣与后瓣的附着处均为右心室游离壁上，当右心室扩大后三尖瓣环也随之扩大，致使三尖瓣前后瓣对合不良，出现功能性三尖瓣反流，而瓣膜本身并无病变［2］。文献报道其发生率为2% ～50%［3，4］。早期有部分学者认为，一旦纠正了左心瓣膜疾病后，肺动脉压下降，必然使右心室和三尖瓣环缩小，使功能性三尖瓣反流可以减轻及最终消除，对手术远期影响不大［5～7］。但是，越来越多的证据显示，显著的三尖瓣反流在原发瓣膜疾病纠正后难以自行改善，如果对三尖瓣病变未加处理，中度以上的三尖瓣反流可持续存在，并逐渐加重导致右心功能衰竭和死亡［8］。甚至某些少量反流但三尖瓣环显著扩大的患者，术后也会出现三尖瓣病变的进一步加重。因此，对三尖瓣反流的处理应采取积极的态度。

绝大多数情况下，功能性三尖瓣关闭不全(多由于瓣环扩大，瓣叶本身无明显病变)多通过三尖瓣成形术获得改善［9］。目前常用的三尖瓣成形术式有经典的De Vega成形术及Kay成形术。从统计结果及以往研究看，经典的De Vega成形术术后早期反流情况虽有所改善，但远期效果欠佳，原因可能由于此成形方法对三尖瓣环缺乏有效加固，而且限制了三尖瓣环收缩和舒张，影响了三尖瓣的功能，对右心室功能产生了不良影响。而且De Vega法环缩缝线产生的强烈而持续向心性张力，可造成部分患者发生缝线切割撕脱组织的“吉他弦现象”［10］，导致三尖瓣环撕裂。Kay成形术虽然操作简便省时，但只是折叠后瓣环，未处理右室游离壁的三尖瓣环的其余扩张部分，且破坏了三尖瓣的正常三叶结构，对三尖瓣的功能影响更大，其远期效果还不如De Vega成形。而应用Carpentier成形环行三尖瓣成形术，可阻止三尖瓣环进一步扩张，成形后不但可保持三尖瓣环的正常生理形态，而且还保护了瓣叶舒缩功能，进一步促进右心功能的恢复［11］。Tang等［12］的研究结果显示，成形环组具有较好的远期生存率。我们的结果显示随访期内De Vega组的患者三尖瓣病变进一步加重的程度明显比Carpentier成形环组要严重。而且，比较术前和随访期两组患者右心室舒张期末内径发现，Carpentier成形环组患者术后右室舒末径显著缩小，经典De Vega组右室舒末径亦有缩小，但变化不及Carpentier成形环组，从而间接表明Carpentier成形环矫治三尖瓣反流长期效果优于经典De Vega环缩术，更有利于右心功能的恢复。

综上所述，两种术式的比较结果表明，Carpentier成形环行三尖瓣成形术治疗左心系统瓣膜病合并的三尖瓣关闭不全，效果优于传统De Vega环缩术。然而，我们研究的局限在于随访时间较短，病例数少，Carpentier成形环缩术治疗三尖瓣关闭不全的中远期疗效有待进一步随访研究。

［1］董铭峰，马胜军，马增山.风心病联合瓣膜病变的外科治疗体会［J］.山东医药，2003，43(9):12-13.

［2］陈天博，蓝斌.瓣环成形术在功能性三尖瓣关闭不全中的应用［J］.实用医学杂志，2003，19(5):568-569.

［3］石践，邓玉普，李学文，等.风湿性心脏病二尖瓣成形术中功能性三尖瓣反流的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，1999，6(4):266-267.

［4］张宝仁.风湿性心脏瓣膜病外科治疗的现状与进展［J］.医师进修杂志，2004，27(4):1-3.

［5］Braunwald NS，Ross J，Morrow AG.Conservative management of tricuspid regurgitation in patients undergoing mitral valve replacement［J］.Circulation，1967，35(4 Suppl):163-169.

［6］Shatapathy P，Aggarwal BK，kamath SG.Tricuspid valve repair:a rational alteroative［J］.J Heart Valve Dis，2000，9(2):276-282.

［7］夏洪韬，胡杰伟，张永恒，等.功能性三尖瓣关闭不全的外科治疗［J］.四川医学，2005，26(7):800-801.

［8］Matsuyama K，MatsumotoM，Sugita T，et al.Predictors of residual tricuspid regurgitation after mitral valve surgery［J］.Ann Thorac Surg，2003，75(6):1826-1828.

［9］许建屏，潘世伟，葛翼鹏.三尖瓣改良De Vega环缩术与人工软环形较［J］.中华胸心血管外科杂志，2006，22(2):134-135.

［10］Carpentier A，Deloche A，Hanania G，et al.Surgical management of acquired tricuspid valve disease［J］.Thorac Cardiovasc Surg，1974，67(6):53-65.

［11］Carthy PM，Bhudia SK，Rajeswaran J，et al.Tricuspid valve repair:Durability and risk factors for failure［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2004，127(3):674-685.

［12］Tang GH，David TE，Singh SK，et al.Tricuspid valve repair with an annuloplasty ring results in improved long-term outcomes［J］.Circulation，2006，114(1):1577-1581.