莱姆病的临床表现

(山东大学附属省立医院，济南 250021)

莱姆病(Lyme disease，LD)是可累及多器官、多系统的炎症性疾病，最早由美国人于1970年描述。自1982年以来，美国报道的LD病例逐年增长，我国临床对该类疾病尚无足够重视。LD往往呈反复发作，且不同患者临床表现各异，可以皮肤、关节、神经系统或心脏等器官、系统受累为主要表现;在疾病发展过程中，各期患者的临床表现亦不相同。

1 皮肤表现

游走性红斑是LD的常见皮肤症状，可出现在疾病发展过程中的任何阶段。在蜱咬部位可出现红色斑疹或丘疹，平均1周后(3～32 d)渐渐扩大，呈环形向四周移行，其中央呈致密红斑、硬结、疱疹、坏死，可在消退前由红色变为蓝色。该环周边鲜红，一般不高出或略高出皮肤，有学者形象地将这种典型的慢性游走性红斑称为“牛眼样皮疹”，皮疹直径在3～68 cm，平均15 cm，最常见于大腿、腹股沟、腋下;如皮损位于头部，则仅于发际处形成线状损害。皮损部位常有灼热感，偶感疼痛或瘙痒。疾病早期因感染多为局限性，可仅有游走性红斑(如斑疹或丘疹)出现。以往Sam的报道认为LD皮疹发生率少于50%，但游走性红斑或其他不典型皮疹的发生率鲜见报道。蜱叮咬后2～4周可出现多发皮疹，而多发皮疹一般提示疾病的全身蔓延，其机制为伯氏疏螺旋体向靶器官或靶细胞传播。近年来，随着抗生素的广泛使用，LD皮疹发生率已逐渐降低。Janine认为有游走性红斑但未经治疗的患者中，10%～15%可出现神经系统症状。其他的皮肤损害国内少见，如肢端皮炎等，但在欧洲常见。

2 流感样症状

蜱叮咬后4～6周，除多发皮疹外，部分未经治疗的患者可出现流感样症状，如咽喉痛、头痛、颈部酸痛、严重疲劳等，但一般无咳嗽或鼻炎、鼻窦炎症状(此为与真正流感表现不同之处)。上述流感样症状可自然消退，也可以复发。颈部僵硬是常见症状，有时伴游走性剧痛，且持续时间短暂;流感症状之后，可出现疲劳、关节痛或肌痛。

3 关节表现

关节症状是LD常见症状之一，部分仅表现为关节痛，严重者可发生关节炎。关节痛主要累及大关节，如膝、肘、髋、肩关节，少部分可累及小关节，如腕、手指、足趾关节等。关节炎常发生在感染后数周至数月，通常是单关节炎，男性多见。有报道患者感染LD后，有50% ～70%患者出现关节炎，但最近的研究称有25%的患者出现关节炎。

4 肌肉表现

主要表现为肌肉疼痛，部分患者伴随无力感。肌肉疼痛可累及单一肌肉(如腓肠肌、股四头肌等)，也可累及多处肌群(如大腿和上下背部肌肉)，严重时可出现肌肉痉挛性疼痛及压痛。少数患者表现为手部或全身僵硬，极少数患者可出现肌肉萎缩。

5 神经系统表现

神经系统损害是LD最严重的临床表现之一，可出现在疾病发生、发展的任何阶段，可表现为感觉异常和脑实质损害等。在疾病早期，患者可能仅表现为感觉异常，如烧灼感、麻木、刺痛、瘙痒等，亦可有蚁行感、触电感或出现感觉减退、消失。其他神经系统症状和体征还包括头痛、无菌性脑膜炎、面部神经麻痹、脑炎、脑病及认知功能障碍(尤其是短暂的记忆丧失或精神症状，如恐慌、焦虑或抑郁)等。

部分患者有严重的脑膜炎症状，如头痛、恶心、颈痛等，其中头痛一般呈阵发性，发作时剧烈，常局限于额、颞和枕部，严重者也可出现弥漫性持续性头痛;脑炎症状常较轻微，少见;亦可有嗜睡或失眠、记忆力减退、情绪易激动、头昏、眩晕等表现;共济失调或震颤常见。蜱叮咬后数月患者可出现面部神经麻痹及颅神经损害症状(如视物模糊及耳鸣、听力下降等)。

6 眼部及心脏表现

6.1 眼部表现 眼部受累者可出现虹膜炎、葡萄膜炎、巩膜炎和视神经炎等。Rodica认为LD可引起各种各样的眼部病变。赫尔辛基大学报道了20例有眼部病变的LD患者，其中4例为严重眼神经障碍、5例为严重眼外部炎症、10例为葡萄膜炎、1例为视网膜分支静脉阻塞;2个月后出现巩膜炎、外展神经麻痹各1例。

6.2 心脏表现 一般表现为呼吸急促、心悸、心动过速或阵发性房室传导阻滞。此外，头晕、呼吸困难、胸痛、晕厥等症状亦可能与心脏病变有关。

7 其他表现

除上述表现外，部分患者还可出现下列情况:①发热:主要表现为低热，也可出现高热、盗汗。②牙痛和颞颌关节疼痛(常见)。③肋骨或胸痛(反复发作者常被认为心脏病发作)。④腹痛、腹泻、肠易激。⑤睾丸或骨盆疼痛，尿频或尿急。⑥脂膜炎和肝炎(少见)。

8 孕期异常

有报道认为LD与流产、早产和围产儿死亡有关，孕早期罹患LD者胎儿的先天性心脏病风险增加。但也有文献报道，1例罹患LD的妇女在怀孕14～20周出现脑膜炎症状，经治疗后疾病控制，并且产下1名健康的婴儿。

上述临床表现可周期性加重(间隔数周或数月)，其中部分症状可能呈持续性(如头痛、疲劳)，原因可能与人的基因差异有关。目前尚不清楚哪些人群蜱叮咬后短期不发病，而于几个月、几年后发病。