“十一五”期间腧穴形态结构研究进展

李春华,张鹏,刘玉祁,辛思源,李静,周静,郭峥嵘,王瑒,苑鸿雯,李娜,马良宵,2,程凯,2,朱江,2

(1.北京中医药大学针灸推拿学院,北京 100029;2.国家中医药管理局针灸特色疗法评价重点研究室,北京100029)

腧穴研究主要指研究者应用现代科学技术、依据古今文献,从腧穴定位、形态结构、生物理化特性、病理反应、刺激效应、治疗效应等方面进行研究。腧穴形态结构研究是指对腧穴的形态、结构进行的研究,其研究已近几十年。与非穴比较,腧穴具有表皮薄、感受器密集、血管和淋巴丰富等特点,而肌梭、结缔组织可能是腧穴效应特异性的结构基础[1]。笔者查阅“十一五”期间(2006年至2010年)中国学术期刊网络出版总库(CNKI)腧穴形态结构研究相关文献,目前一般认为腧穴是由密集神经末梢支配的易兴奋的皮肤/肌肉-神经复合体构成,不同腧穴的神经传输途径存在特定的节段性或区域性联系。近年来腧穴的层次解剖结构、三维立体结构研究越来越受到重视。具体内容如下。

1 腧穴的组织形态

腧穴在组织形态上主要与神经、血管、淋巴、肌肉、肌腱、结缔组织等关系密切,但不同腧穴的组织并不完全相同,有以某种组织为主的,也有以几种组织混合为主的[2]。近年有学者通过剥离神经细束的单纤维记录和伊文氏兰渗出的方法记录大鼠小腿及足部皮肤和胫骨前肌、股直肌的感受野,绘制感受野分布图谱,并与经典的穴位图谱进行比较,研究肌肉感受器的分布与穴位的关系,同时研究覆盖穴位和经脉的皮肤区的传入神经分布与肌肉性穴位点的关系。研究表明穴区的传入神经末梢密度显著高于非穴区,重点穴位神经末梢最为密集,神经末梢密集带沿着经脉的走向分布;穴位刺激可特异性地诱发同经穴位的肌电反射性传出活动。“穴位”是具有密集神经末梢支配的易兴奋的皮肤/肌肉-神经复合体[3]。

2 腧穴的神经传输途径

腧穴的神经传输途径研究,是利用神经示踪技术研究腧穴的传入、传出纤维在脊髓的节段性分布、脑及相关部位的区域性分布规律,从而为揭示腧穴的神经支配提供形态学基础。有学者将辣根过氧化物酶(HRP)注入大鼠“太溪”穴,36 h后将动物灌流固定,取出大脑、延髓、脊髓和L1-6双侧的背根神经节,然后用四甲基联苯胺组织化学染色来显示HRP标记的神经元及神经纤维终末。发现被HRP标记的神经节细胞分布在L4-6的背根神经节,被HRP标记的运动神经元呈柱状分布在 L4-6节段脊髓前角第Ⅸ层的后外侧部和中外侧部,被 HRP标记的跨神经节细胞中枢端神经纤维投射集中分布在L4-6节段脊髓后角第Ⅰ、Ⅱ层的中间部,并散在分布于薄束核的中间部。初步揭示了“太溪”穴的相关的初级传入、传出神经纤维和神经元的分布规律,为“太溪”穴针刺信息传递提供了神经解剖学基础[4]。另有学者应用霍乱毒素亚单位 B结合荧光素488(CTB-Alexa88)新一代荧光示踪技术研究大鼠“承山”穴神经解剖学特征。将CTB-Alexa88注入大鼠的“承山”穴,在40～48 h后将动物灌流固定,取出脑、脊髓和双侧腰部脊神经节,并制成组织切片,直接用荧光显微镜系统观察和记录被CTB-Alexa88显示的神经标记。标记到的一级感觉神经元和运动神经元分别位于L4-5的脊神经节和脊髓前角,初步揭示了与“承山”穴区相关神经元的分布规律和形态学特征[5]。以上研究表明,不同腧穴的神经传输途径存在特定的节段性或区域性联系,这可能是构成腧穴主治功能不同的神经解剖学基础。

3 腧穴的层次解剖结构

腧穴的层次解剖结构研究包括腧穴的解剖结构以及腧穴进针的深度、角度等。掌握腧穴的层次解剖结构,可预防针刺意外的发生,同时也为临床治疗提供解剖学参照。有学者采用层次解剖方法,研究天突穴的解剖结构和针刺深度与角度,结果显示天突穴的解剖结构由浅入深依次是皮肤,浅筋膜,颈深筋膜浅层,左、右胸锁乳突肌起端之间,胸骨颈静脉切迹上方,左、右胸骨舌骨肌之间,胸骨甲状肌,气管前间隙,胸腺,胸膜前界与肺的前缘。向下直刺的平均危险深度为22.5 mm。为了保证安全,天突穴针刺的深度控制在13 mm内[6]。另有学者发现睛明穴直刺进针,针尖穿经的结构为皮肤、皮下组织、睑内侧韧带、内直肌、眶脂体。针体上方有眼动脉、筛前动脉及伴行的鼻睫神经通过。皮肤刺入点至筛前动脉平均距离为(18.25±4.45)mm,角度为与针体向垂直上成(12.5±5.5)°,皮肤刺入点至视神经管前极平均距离为(43.37±7.84)mm。表明睛明穴进针应避免向后上斜刺或偏上方深刺,以免刺破筛前动脉引起眶内出血;同时直刺进针深度一般不超过30.36 mm,以免损伤视神经管前极[7]。

针对不同体型的人,腧穴的针刺深度亦不同。有学者应用 CT断层技术测量不同体型的人风府穴的针刺深度,发现瘦人组的安全针刺深度为(27.73±3.45)mm,适中人组为(30.78±2.90)mm,胖人组为(33.39±4.27)mm[8]。另有学者应用磁共振成像断层技术测量不同体型的人直刺膏肓穴安全深度,结果显示,瘦人组为(22.85±2.34)mm,适中人组为(24.26±3.43)mm,胖人组为(29.17±4.52)mm[9]。临床应用中应根据患者的不同体型选择不同的针刺深度,以免针刺意外的发生。

腧穴的层次解剖结构研究还为临床针刺、穴位注射提供了解剖学参考依据。有学者观察合谷穴的局部解剖特征,发现合谷穴直刺进针时,针尖穿经层次由浅至深依次为皮肤、皮下组织、第一骨间背侧肌、拇收肌横头。拇指呈伸位时,针体经手背合谷穴皮肤至拇收肌掌面的组织厚度是(2.38±0.34)cm,该厚度超过合谷穴手背至手掌面皮肤组织厚度的一半。皮肤进针点与尺神经深支终末段穿拇收肌处的距离是(3.53±0.24)cm。尺神经深支终末段穿拇收肌横头与拇收肌斜头之间入拇收肌后间隙,并在此间隙内发出各分支。认为合谷穴针刺时,拇指应呈伸位,直刺进针,深度应不超过患者皮肤进针点至手掌面皮肤组织厚度的一半。针刺的安全方向为垂直手背平面直刺或透向后溪、劳宫方向斜刺。合谷穴穴位注射时建议浅注射或避免使用该方法,以免药物注入拇收肌后间隙,造成尺神经深支损伤[10-11]。

4 腧穴的三维立体结构

目前,三维重建技术已经广泛应用于腧穴的形态结构研究中,应用该技术可观察腧穴的内部结构及其毗邻组织形态,更加准确、合理、科学地进行腧穴解剖测量,该技术在实际应用中不断与其他新技术相结合,为腧穴应用研究提供了可靠的依据。有学者运用 CT扫描仪对女性进行盆部扫描,将原始图像数据进行三维重建,在三维立体空间中测量次髎穴相关径线、角度,并进行统计分析。发现髂间距与孔间距存在直线相关性,骶髂距与孔髂距存在直线相关性,据此确定次髎穴的坐标定位点。体重与直刺深度存在直线相关性,根据体重可得出直刺深度。第2骶孔倾斜角度为(30.08±4.26)°,孔深距为(20.13±2.11)mm,从而提出次髎穴针刺时应该采取斜刺的方法[12]。

因神经、血管在断面数据上过于狭小,导致神经血管在腧穴三维重建研究中难以表达,有学者利用依据“可视人计划”(Visible Human Project,VHP)数据集开发的虚拟人体VOXEL-MAN操作平台,对肩髎穴、孔最穴、肩井穴、少海穴等进行了三维可视化研究。运用色度特征空间的交互式分割方法对肌肉等组织进行分割;对神经血管以数学建模的方式进行重建;并以运行脚本的方式来获取穴位的进针动画。研究表明数学建模可以解决腧穴三维重建研究中神经血管难以表达的问题;多层次、多角度立体显示腧穴的解剖结构和逼真模拟针刺全过程,为避免针刺意外以及提高临床针刺疗效奠定了基础;同时,也将使得腧穴解剖学的教学更加生动[13-16]。

5 讨论

穴区不同的组织结构是决定和影响腧穴功能特异性的关键因素[17],腧穴的形态结构是阐明腧穴功能的重要基础,其相关研究一直是腧穴研究的重点。“十一五”之前关于腧穴形态结构的研究已经证实腧穴不是由一种组织结构组成,而是由神经、血管及淋巴管等多种组织共同构成的一个多层次的空间结构,即腧穴是“立体构筑”的[1]。“十一五”期间,腧穴的组织形态学研究认为“穴位”是具有密集神经末梢支配的易兴奋的皮肤/肌肉-神经复合体。腧穴神经传输途径的形态学研究为揭示腧穴的神经支配提供了形态学基础,同时也为临床针灸治疗疾病的合理取穴提供了神经解剖学依据[4]。不同腧穴的神经传输途径存在特定的节段性或区域性联系,这可能是构成腧穴主治功能不同的神经解剖学基础。应用神经示踪技术进行腧穴与神经系统相关的形态学研究也是今后腧穴研究的方向之一,会日益受到研究者的关注。

由于部分腧穴的层次解剖结构较为复杂,加之一些穴位为危险穴位,临床医生若不熟悉穴位的解剖结构,对进针的角度、深度掌握不好,容易导致针刺意外的发生。因此,掌握腧穴的层次解剖结构、针刺深度、角度等,不仅可提高针刺疗效,同时可预防针刺意外的发生。“十一五”期间,研究者对部分危险穴位进行了层次解剖结构的深入研究,为临床应用提供了解剖学基础。针对不同体型的人,应采用不同的针刺深度,对于有大的神经分支经过的穴位应慎用或不用穴位注射法进行治疗,以免造成神经损伤。

“十一五”期间,运用计算机三维重建技术,研究腧穴的空间立体构筑,是腧穴形态结构的重要研究方向之一。腧穴的三维图像重建技术是一项将计算机学、图形图像学、现实虚拟技术等先进科学技术与针灸学相结合的新技术,使人体结构以三维数字化方式展现,三维重建穴位立体图像结构将拓展到腧穴内部结构及其毗邻组织形态,为腧穴应用研究提供可靠的依据,从而为腧穴的研究开辟一条新的思路。相信“十二五”期间,应用三维数字技术的研究报道会越来越多,这种形象生动的演示技术也将会广泛应用到腧穴教学当中。

总之,“十一五”期间,腧穴形态结构研究在组织形态、神经传输途径、层次解剖结构、三维立体结构均取得了一定的研究进展,同时为腧穴特异性研究奠定了基础。相信“十二五”期间在国家的支持和研究者的不断努力下,腧穴形态结构研究一定会取得更大的进步。

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