腕管镜与小切口松解治疗腕管综合症的对比研究

王 强，张耀南，徐宏兵

(卫生部北京医院，北京100730)

腕管综合症是正中神经在腕管内受压引起的临床症候群，是常见的周围神经卡压疾病之一［1］。对于临床症状重、保守治疗效果欠佳的患者应采取腕管切开减压的手术方式治疗。随着医学的发展，微创理念已逐步为骨科医师所接受，目前我院骨科通常采用双孔道腕管镜和掌部小切口的微创手术方式行腕管切开减压手术，本研究通过随访对以上两种术式的效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入组标准:符合临床诊断标准，即桡侧3个半手指麻木、有典型的夜间痛醒史、腕部正中神经处Tinel征阳性;肌电图检查符合腕管综合症表现;B超检查结果示正中神经在豌豆骨水平横截面积增大，有水肿表现，在钩骨水平正中神经明显受压。我院2007年2月～2010年3月共收治符合以上诊断标准的腕管综合症患者41例，其中获得完整随访者38例。在随访病例中男16例、女22例，年龄43～78岁、平均55.9岁。左侧腕管综合症15例，右侧19例，双侧4例。其中17例患者行双孔道腕管镜下腕横韧带松解术(腕管镜组)，21例患者行掌部小切口腕横韧带松解术(小切口组)。

1.2 双孔道腕管镜腕横韧带松解 患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，手腕下垫腕管镜专用器械盒维持患侧腕关节极度背伸位。上臂上气囊压力止血带。采用经腋路臂丛神经阻滞麻醉。切口:于豌豆骨近缘向桡侧画1～1.5 cm的横线，垂直此线向近侧作0.5 cm的第2条线，再垂直第2条线末端向桡侧画1 cm长的第3条线，此线即为入口标志;环指极度屈曲时与手掌接触点为出口标志，出口为长0.5 cm纵行切口。手术过程:入口处做1 cm横行切口，切开深筋膜向两侧牵开掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，显露出腕横韧带近侧缘。维持腕关节背伸位，穿刺器于腕横韧带下方穿入，自出口处穿出皮肤。沿穿刺器置入带槽套管，而后退出穿刺器，在套管近端置入腕管镜，可直视下观察到腕横韧带，于套管远端置入钩刀，在腕管镜监视下以钩刀切断腕横韧带，韧带切断后可见脂肪组织突入套管内。退出腕管镜与钩刀后再将腕管镜放入远端套管，钩刀置入近端套管重复行腕横韧带切开1次。退出所有操作器械后，松气囊压力止血带进行充分的压迫止血，然后皮内缝合切口。

1.3 掌部小切口腕横韧带松解 取仰卧位，患侧上肢外展90°，手腕下垫小枕维持腕关节轻度背伸位。上臂上气囊压力止血带。采用经腋路臂丛神经阻滞麻醉。切口:于大鱼际纹尺侧2～3 mm，向近侧做纵行切口，长2.5～3 cm，直至近侧腕横纹。手术过程:纵行切开皮肤、皮下组织、掌腱膜显露出腕横韧带远端，沿环指指屈肌腱伸入剪刀，直视下向近端剪开腕横韧带。切除2～3 mm腕横韧带，探查正中神经。

1.4 随访和疗效判定 术后1、3个月各随访1次。按照Kelly分级评定疗效［2］:症状完全消失为优;症状明显缓解为良;症状轻度减轻或持续为中;症状不缓解或加重为差。

1.5 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行统计学处理，组间优良率及并发症发生率的差异行χ2检验，手术时间差异行独立样本t检验。以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 手术时间 小切口组手术时间为(13.23± 3.21)min，腕管镜组为(18.59±4.67)min，P＜0.05。

2.2 疗效 术后1个月时，小切口组优9例、良5例、中6例、差1例，优良率为66.67%;腕管镜组分别为6、4、6、1例和58.82%，P＜0.05。术后3个月时，小切口组分别为12、5、3、1例和80.95%;腕管镜组分别为10、3、3、1例和76.47%，P＞0.05。

2.3 并发症 两组术后均无神经损伤并发症发生。腕管镜组有1例患者术后发生切口血肿，再次行切开手术清除血肿。

3 讨论

随着电脑的普及和人们对互联网的依赖，越来越多的人患上“鼠标手”(腕管综合症)，同时该病随年龄的增长发病率也逐年上升。对于症状重保守治疗效果不佳的腕管综合症患者应采取腕横韧带松解术。传统的腕横韧带松解术，切口跨过腕远侧横纹，切口较长，术后腕掌部瘢痕痛的发生率较高［3，4］。而且跨过腕关节的较长的瘢痕容易造成腕关节活动受限。传统手术的优点是术中显露清楚，正中神经松解减压彻底。

Ariyan等［5］于1977年最先应用手掌近中部切口行腕横韧带切开减压术，切口较经典术式短，自手掌中部至近侧做纵行切口，位于掌长肌腱尺侧，但不跨超腕横纹。刘璠等［6］在臂丛神经阻滞麻醉下于鱼际纹尺侧2～3 mm手掌部做2.0～2.5 cm纵形切口，用剪刀沿掌长肌腱的尺侧直视下向近端剪开腕横韧带，该文献中报道手术效果良好。正常的腕横韧带宽度约2.5 cm，韧带位于腕远侧横纹的远端，因此我们所采用的掌部小切口足以充分显露出腕横韧带并进行彻底减压。位于鱼际纹尺侧的切口在显露和切开腕横韧带及探查正中神经的手术操作过程中减少了正中神经返支损伤的几率。

随着内镜技术的发展，Okutsu等［7］首先将其用于腕横韧带切开减压，即内镜下腕管切开减压术(ECTR)。腕管镜技术几经改进，目前主要有单孔道和双孔道两种手术方式。Jimenez等［8］系统综合分析了 ECTR的6种手术方法，总体成功率为96.5%，并发症发生率2.67%。其中较常见的并发症为腕横韧带离断不完全、掌浅弓损伤和屈肌腱断裂。目前我科运用的是双孔道腕管镜技术，该技术的优点是钩刀可以在直视下从腕横韧带的远端和近端两个方向进行松解，腕横韧带切断完全。

本研究中，术后1个月随访时小切口组优良率高于腕管镜组，随访至3个月时优良率无明显差别。其可能的原因是，腕管镜操作过程中，穿刺器和带槽套管穿过腕管时刺激正中神经，加重了正中神经的水肿，因此该组患者短期内正中神经损伤症状恢复较慢。但腕管镜组腕横韧带切开彻底程度与小切口组无明显差别，因此在术后3个月随访时两者优良率无明显差别。

在手术安全性方面，两组之间均无神经损伤并发症发生。腕管镜组有1例患者术后出现伤口血肿，提醒我们在腕管镜手术操作后应进行很好的压迫止血，防止形成术后血肿。

［1］顾玉东，王澍寰，侍德.手外科手术学［M］.2版.上海:复旦大学出版社，1999:530.

［2］Kelly CP，Pulisetti D，Jamieson AM.Early experience withendoscopic carpal tunnel release［J］.J Hand Surg Br，1994，19(1): 18-21.

［3］Macdermid JC，Richards RS，Roth JH，et al.Endoscopic versus open carpal tunnel release:a randomized trial［J］.J Hand Surg Am，2003，28(3):475-480.

［4］罗世兴，赵劲民，苏伟，等.关节镜和开放手术治疗腕管综合征相关并发症的系统评价［J］.中国矫形外科杂志，2010，5:716-720.

［5］Ariyan S，Watson HK.The palmar approach for the visualization and release of the carpal tunnel.An analysis of 429 cases［J］.Plast Reconstr Surg，1977，60(4):539-547.

［6］刘璠，朱鸣镝，程映华，等.掌部小切口治疗腕管综合征［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6(4):400-403.

［7］Okutsu I，Ninomiya S，Natsuyama M，et al.Subcutaneous operation and examination under the universal endoscope［J］.Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi，1987，61(5):491-498.

［8］Jimenez DF，Gibbs SR，Clapper AT.Endoscopic treatment of carpal tunnel syndrome:a critical review［J］.J Neurosurg，1998，88(5): 817-826.