21例鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血总结分析

张 政，王勇利，孙金杰，覃 颖，陆锦龙，周日晶，司勇锋

(广西壮族自治区人民医院，南宁530021)

鼻咽癌治疗后大出血是指鼻咽癌治疗后鼻咽部在短时间内出血迅猛或出血源源不断累计出血量较大者，通常认为一次出血量超过100 mL或一次持续出血量超过300 mL均为大出血［1］。本症情况大多凶险危急、病死率高，本文通过回顾分析21例鼻咽癌放疗后发生鼻咽部大出血的临床资料，就判断出血原因、提高抢救的成功率及治疗效果进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2007年1月～2011年1月收治于我科的鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血患者21例，其中男15例、女6例，年龄26～72岁、中位年龄53岁。鼻咽部大出血发生的高峰期分别位于放疗后8个月前后以及放疗后10 a左右。13例(62%)患者检查时均发现鼻咽部组织糜烂或坏死，同时在CT或MRI检查时发现颅底骨质有破坏，包括11例咽旁隙和颈动脉鞘区受累、2例颅底颈动脉管周围受累;首诊临床分期:Ⅱ期4例(19%)，Ⅲ、Ⅳ期17例(81%)(鼻咽癌92福州分期);8例(38%)患者经病理确诊复发而接受二程放疗;其中17例(81%)患者存在不同程度的张口困难，平均门齿间距2.24 cm，间距最窄者仅0.5 cm;9例(42.8%)患者伴有不同程度的放射性脑病及颅神经损伤。

1.2 治疗方法 在止血抢救过程中，首先要保证上呼吸道的通畅，随时吸出咽喉部的积血，避免大量积血进入气管而阻塞呼吸道，迅速建立静脉通道;同时应用镇静剂、止血药、扩容升压、抗生素等对症支持治疗;此外还要根据出血的凶猛程度作出判断:①对于出血不大的持续性出血:选用单腔或双腔气囊(充气或注水)或使用凡士林纱条行前后鼻孔填塞快速填塞鼻咽部，避免持续出血。如出血仍不止，应选择数字减影动脉造影(DSA)，查明责任血管，用不锈钢圈(或明胶海绵)进行血管栓塞。②对于一次性出血量较大的大量出血:由于短期内大量鲜血涌入鼻腔及口腔，进而会出现呼吸异常，必要时需立即行气管插管，气管插管不能者行气管切开术，同时紧急行DSA，明确出血部位及出血动脉，以明胶海绵、弹簧钢圈及可脱球囊等材料进行选择性血管造影栓塞术。

2 结果

本组21例患者，治愈9例，好转5例，死亡7例。对9例治愈者随访1～12个月，有1例患者出院后7个月再次发生鼻咽部出血，其余患者未见再次出血;5例好转者系经凡士林纱条填塞后出血减缓，或者血管造影后发现责任血管，进行血管栓塞后出血停止;7例死亡者中，包括2例反复出血，均因填塞法难以控制，不愿或未及时行DSA，短时间内死亡。

3 讨论

鼻咽癌治疗仍以根治性放疗为主，但在射线杀伤鼻咽部肿瘤细胞的同时，病灶邻近的正常组织和器官也不可避免会遭受放射性损伤，局部组织纤维化、血管脆性增高，组织溃疡坏死。鼻咽癌患者放疗后可出现鼻腔、鼻咽部黏膜黏液分泌量减少，黏膜干燥，鼻腔、鼻咽部自洁功能差，进而导致鼻—鼻窦炎及鼻咽部分泌物潴留、感染，炎症腐蚀形成大范围组织坏死、溃疡，甚至可侵蚀鼻咽部大血管，导致致命性大出血。在本组病例中，其中13例患者在检查时发现鼻咽部白膜、糜烂或坏死，同时在CT或MRI检查时发现颅底骨质有炎症侵蚀破坏。

鼻咽癌复发再治疗也是导致鼻咽部大出血的原因之一。廖遇平等［2］报道病例中复发再治疗后鼻咽部大出血占77.8%(35/45)。本组病例中，8例患者经病理确诊复发而接受二程放疗，其中有6例出现了鼻咽部黏膜坏死、6例出现了鼻咽部颅底骨坏死、5例出现了颈内动脉区域的坏死损伤;推测可能的原因为复发肿瘤侵犯部位更广泛，放疗区域面积及剂量亦随之增大，放疗损伤即更为严重。

我们同时发现本组病例鼻咽部大出血发生的高峰分别位于放疗后8个月前后及放疗后10 a左右，尤其是前者，病死率极高。本组病例中，首诊临床分期Ⅱ期4例，占19%，Ⅲ和Ⅳ期共17例，占81%。本研究认为可能与该类患者鼻咽部局部临床分级较晚，鼻咽部局部放疗剂量较大有关，对于该类患者应密切关注其放疗后8个月内鼻腔出血的情况。近期立体定向放射治疗及适型调强放疗在临床上得到了广泛的应用，该方案提高了局部残存和复发鼻咽癌的治疗效果，然而也有研究表明同时增加了放疗后鼻咽部出血的概率［3，4］。

鼻咽癌放疗还可引起颞颌关节及咬肌纤维化，导致张口困难、齿距缩小等并发症;可引起放射性脑以及颅神经的损伤［5，6］，尤以舌下神经、喉返神经和舌咽神经多见，以致患者咽部感觉以及咽反射迟钝、甚至消失，导致患者出血容易出现因误吸引起的窒息。鼻咽癌患者出血迅猛、突然，血液倒流入气管，所以抢救的关键在于首先保证呼吸道的畅通。对于鼻咽部大出血的处理:在临床上可根据出血量、出血次数以及鼻咽坏死情况和颅底的破坏情况来评估病情。对近期有鼻腔、口腔先兆性出血，出血量逐次增多以及鼻咽、颅底的骨质破坏累及邻近颈部大血管患者，因患者放疗后出现不同程度张口困难，并且因鼻腔、鼻咽腔出血，给经口、经鼻气管插管均带来很大困难，因此应积极准备紧急气管切开，并备好吸引器，同时做好输血准备。如发现紧急大出血，充分的准备和熟练的鼻咽填塞、气管插管及气管切开等抢救技术至关重要。对严重张口困难及后鼻孔闭塞的患者，应积极建议患者作预防性的气管切开，以保持呼吸道通畅。在抢救过程中，水囊压迫止血具有填塞快捷，调整体积及张力方便等优点，可较快控制出血势头，对于张口受限者尤为适用［7］。同时，在出血严重时，在患侧第6颈椎平面处将颈总动脉向颈椎横突方向压迫，可使血流减弱，为进一步抢救创造条件。

DSA是20世纪末发展起来的新技术，对于放疗后鼻及鼻咽部大出血患者，采用动脉造影明确出血部位及出血动脉，以明胶海绵、弹簧钢圈及可脱球囊等材料进行选择性颈内动脉或颈外动脉及其分支血管栓塞，可取得较满意的止血效果［8］。目前认为，DSA检查和选择性动脉栓塞是临床上诊断治疗鼻咽癌放疗后大出血的一种安全有效的方法。但应考虑到鼻咽、鼻腔有丰富的侧支循环，颈外动脉各分支交通变异，或与对侧吻合，同时当出血迅猛时，要求DSA室立即抢治，对人员、技术及经济能力要求高，限制了该方法在凶猛大出血时的应用。本文21例患者中共有8例患者进行了该项检查，发现颈内动脉假性动脉瘤3例，出血点位于单侧或者双侧上颌动脉者3例，未能明确出血血管者2例。

对于治疗效果，鼻咽癌放疗后合并鼻咽大出血的预后不佳［9］。本组21例，治愈9例，好转5例，死亡7例。7例死亡患者中包括2例反复出血，均因填塞法难以控制，短时间内出血迅猛死亡;虽然7例死亡者均不同意行尸解死因分析，但临床观察这7例死亡者均为呼吸先停，随后心跳停止，由此判断窒息死亡较失血导致循环衰竭死亡可能性大。

综上所述，鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血原因可能有:鼻咽癌放疗后鼻咽感染以致颅底骨髓炎或无菌性放射性骨坏死，骨质内血管出血;放疗后正常组织纤维化，所放射区域血管弹性差，血管壁变脆，一旦血管有破口自主修复不能;肿瘤复发侵及鼻咽旁大血管。但本组病例数较少，对具体出血原因、抢救治疗措施、愈后情况等尚需进一步扩大病例数进行系统总结分析。

［1］陈梅，林色南，张瑜.鼻咽癌大出血54例处理分析［J］.中国肿瘤，2001，10(10):615-616.

［2］廖遇平，洪继东，王学伟，等.鼻咽癌放疗后鼻咽大出血45例分析［J］.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，1(10):28-29.

［3］赵水喜，王迎选，崔书祥，等.局部残存和复发鼻咽癌立体定向放疗后诱发鼻咽出血［J］.中华放射医学与防护杂志，2003，23 (4):278-279.

［4］Kodani N，Yamazaki H，Tsubokura T，et al.Stereotactic body radiation therapy for head and neck tumor:disease control and morbidity outcomes［J］.J Radiat Res(Tokyo)，2011，52(1):24-31.

［5］Zhao JQ，Liang BL，Shen J，et al.Magnetic resonance imaging (MRI)findings of temporal lobe radiation encephalopathy［J］.Ai Zheng，2003，22(11):1209-1213.

［6］Dhanachai M，Theerapancharoen V，Laothamatas J，et al.Early neurological complications after stereotactic radiosurgery/radiotherapy［J］.J Med Assoc Thai，2001，84(12):1729-1737.

［7］左可军，陈伟雄，王跃建.鼻咽癌放疗后鼻咽部大出血25例的抢救和治疗［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(5):310-311.

［8］Wong GK，Chan KK，Yu SC，et al.Treatment of profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma［J］.ANZ J Surg，2007，77(4):270-274.

［9］王洪乾，李燕风.鼻咽癌放射治疗后鼻咽部大出血11例分析［J］.中华放射肿瘤学杂志，2001，10(2):87.