急性肺栓塞早期心电图分析

李晓为，王世彬

(1北京平谷医院，北京101200;2军事医学科学院附属医院)

近年来人们对急性肺栓塞的认识不断提高，其在临床中的常见性、多样性、严重性、危害性被重新审视，预后凶险，漏诊率仍较高，尤其在基层医院，目前虽有各种无创、微创检查手段不断推出，但对于急性肺栓塞初步、快速筛选方面，心电图有其独特优势，它价廉、普及、可重复性好、图形变化与其病理生理学变化密切相关，故提高对肺栓塞心电图的认识，将大大减少漏诊率，提高诊断的准确性。2003～2010年我院共收治了65例肺栓塞患者，分析其心电图变化，探讨心电图在肺栓塞诊断中的作用以及诊断要点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2003年11月～2010年5月我院收治的65例肺栓塞患者，均经肺动脉CT或行肺动脉造影临床诊断为肺栓塞。其中男39例、女26例，年龄35～82(56±14.7)岁。下肢深静脉血栓8例，有近期外科手术史9例，高血压18例，冠心病13例，肺部感染2例，2型糖尿病8例，肿瘤3例，脑梗死1例，无任何合并症者4例。临床表现为呼吸困难47例，心悸41例，胸痛、胸闷32例，咳嗽38例，咯血2例。临床体征:干湿性罗音15例，发绀5例，肺部呼吸音减弱11例。

1.2 方法 采用常规十二导联自动分析心电图仪分析患者住院期间的心电图特征，探讨其对早期诊断的临床价值。

2 结果

65例肺栓塞患者中出现心电图改变者63例(96.92%)，室上性的心动过速(包括窦速、房速、快心室率的房扑、房颤等)49例(75.38%)，房性早搏42例(64.61%)，TV1-TV3倒置深度大于TV4者35例(53.85%)，aVR导联R波增高者33例(50.77%)，TV1与TⅢ同时倒置者31例(47.69%)，SⅠQⅢTⅢ现象11例(16.92%)，右束支传导阻滞(完全性及不完全性)15例(23.08%)，缓慢型心律失常(窦性停搏、房室传导阻滞、交界区心律)7例(10.77%)，电轴右偏 20例(30.77%)，顺钟向转位 18例(27.69%)，肺性P波9例(13.85%)。以上病例中，溶栓加抗凝治疗21例(32.30%)，单纯抗凝治疗41例(63.07%)，好转60例，未愈3例，死亡2例。好转的患者在病程2周后复查心电图，与首诊心电图比较，心动过速及缓慢型心律失常均消失，房性早搏明显较少，右侧胸前导联T波均有不同程度的变浅或变为直立，aVR导联R波增高程度明显减轻，右束支传导阻滞、SⅠQⅢTⅢ、肺型P波程度明显减轻甚至消失。

3 讨论

肺栓塞发生率高，根据文献报道在美国列心血管疾病的第3位，仅次于冠心病和高血压［1］。它可导致肺循环急性障碍、心脏骤停和低氧血症，若未及时治疗患者的病死率高达30%，而及时溶栓治疗可使患者病死率降低至2%～8%［2］。肺栓塞的诊断不能单纯的根据高危因素、肺栓塞“三联征”等症状、P2亢进或分裂及三尖瓣收缩期杂音等体征，以及经典的心电图SⅠQⅢTⅢ现象的有无来诊断，临床上对疑似患者必须结合病史、症状、体征和辅助检查才能做出确诊。肺栓塞的辅助检查包括X线胸片、血管CT、心电图、超声心动图和动脉血气分析等。除心电图外其他各种辅助检查都需要科室协作，操作最快的血气分析也需要抽血、送检验、结果返回的时间，而心电图具有独特优势，可在第一时间进行检查，在床旁由首诊医师即刻实施，结果可快速分析，具有其他辅助检查不可比拟的快速、便捷、廉价优势，故重视心电图诊断和鉴别诊断对肺栓塞的诊断和正确治疗有非常重要的意义。

有学者曾认为心电轴右偏及SⅠQⅢTⅢ是肺栓塞的诊断依据，但近年来认识到，此种变化并不常见，且无特异性［3］。据文献报道，急性肺栓塞时患者有70%以上的心电图有异常表现，主要是右心负荷过重的征象，多在发病后即刻出现，呈一过性，并有动态变化，但无特异性［4］。虽然急性肺栓塞的心电图改变较之急性心肌梗死的心电图改变缺乏特异性，但在首诊医师看来，尤其在基层医院，在时间有限、措施有限的情况下，仔细阅读心电图可为进一步有的放矢的选择检查手段，为诊断提供很好依据。肺栓塞时心电图改变的病理生理学基础是较大或较多肺动脉内机械性阻塞和继发性体液因素的参与，引起肺动脉压升高所致的右心室和右心房的扩张，同时释放5-羟色胺等活性物质使肺动脉系统收缩、痉挛，加重了肺动脉高压和右室系统负荷;栓子堵塞肺动脉和冠脉血管痉挛导致的缺血、缺氧，使肺循环血液不能充分氧合，产生低氧血症，造成心肌缺氧或产生类似缺氧样改变，在心电图上表现各种心律失常和非特异性ST-T改变。

本研究结果显示，肺栓塞时异常心电图出现几率处于前列的分别是室上性的心律失常、房性早搏，TV1-TV3倒置深度大于TV4、aVR导联R波振幅增高、TV1与TⅢ同时倒置，室上性的心律失常及房性早搏的出现比较普遍，但特异性不高，以下逐一对其他3种现象进行分析:①TV1-TV3倒置深度大于TV4:TV1-TV3倒置深度大于TV4是肺栓塞后较早且发生频率较高的一种心电图表现，其特点为发生时间多在急性肺栓塞1～2 h内开始出现，24 h内最多，随病情好转T波由深倒置变至正常;常表现在V1-V4，且V1-V3的T波深度大于V4，一般自右向左逐渐变浅，而且T波形态呈尖锐对称性倒置，似“冠状T波”［5］。国外学者研究认为V1-V3的T波倒置对于判断急性肺栓塞者右心室功能不全是最敏感和最具有诊断价值的心电图指标［6］。由本研究可见其出现频率仅次于室上性的心动过速，特异性强于室上性的心动过速的出现，但在临床未受到足够重视，发生率远高于SⅠQⅢTⅢ，持续时间依病情而定，病情好转越早，T波倒置恢复越早。②TV1与TⅢ同时倒置:TV1与TⅢ同时倒置现象的发生也处于前列，为诊断肺栓塞，尤其是与急性非ST段抬高型心肌梗死鉴别提供了重要依据。Kosuge等对比了40例急性肺栓塞患者和87例胸前导联T波倒置的急性冠脉综合症患者的心电图变化，结果显示TV1与TⅢ同时出现T波倒置对诊断急性肺栓塞的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为88%、99%、97%和95%［7］。以上胸导联及TV1与TⅢ心电图发生的病理生理学机制:急性肺栓塞时，由于肺血流排出受阻，右心室扩张、容积变大、右心输出量下降，左心室相对受压，引起左心室舒张末容积下降，进而导致左心容量负荷下降，上述血流动力学改变导致左心室输出量下降、体循环动脉压力下降、冠状动脉灌注压下降、心肌缺血;急性肺栓塞时体内神经—激素激活，大量缩血管物质如内皮素、血管紧张素Ⅱ等释放，导致冠状动脉痉挛，心肌缺血;急性肺栓塞时肺通气/灌注比例严重失调会造成低氧血症，进一步加重了心肌缺血。Ferrari等的研究还发现肺栓塞患者倒置T波的早期恢复与患者血流动力学状态及总体预后的改变相关，因此可以作为疗效评估的手段。③aVR导联R波振幅增高:aVR导联是心电图六轴系统中惟一位于右上象限的导联，在冠脉介入时代人们专注于胸导联及下壁导联，aVR导联的作用曾一度被忽略，仅仅作为一个“陪衬”，但实际上aVR导联有不容忽视的重要价值，近来人们发现左主干病变aVR导联会有重要提示，从电生理角度讲，它反映了心脏右上部如右室流出道与室间隔基底部的心电活动［8］。当急性肺栓塞时，患者主要表现为右心负荷增高，肺动脉堵塞引起肺动脉压急剧增高、右心室后负荷急剧增加和右心室迅速扩张，导致其额面QRS波群向量会向右向前增大，因此投影在肢体导联轴上表现为aVR导联R波振幅增大。可伴有ST段轻度抬高，且R波振幅的大小与肺动脉压的高低相关。

总之，心电图检查简单、方便、价廉，对心肺血管疾病的诊断具有很高的价值。急性肺栓塞的心电图改变往往呈一过性多变性，当患者发生不明原因的呼吸困难、胸痛、烦躁，急性右心衰时，在诊治患者时，要动态观察心电图变化，看心电图是否与症状相匹配，做好正确诊断。如果临床上有引起栓塞的原因，有时甚至引起栓塞的原因不明显，如果心电图的改变特别是突然不明原因新出现的心电图变化如:室上性的心动过速，TV1-TV3倒置深度大于TV4，aVR导联R波振幅增高，TV1与TⅢ同时倒置等，对于提示急性肺栓塞诊断具有较大的临床价值。因此对于基层医院，特别在不具备常规增强血管CT检查或血管造影术检查的情况下，心电图作为一种常规、简单的诊断手段，是肺栓塞诊断和鉴别诊断的重要线索之一，可以作为患者就诊时最早诊断性检查，且方便易行。因此，正确分析肺栓塞患者心电图的动态变化及其特点，对于基层医院减少误诊和漏诊肺栓塞显得相当重要。

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