金匮肾气丸的临床应用

吕新愿 陕西省永寿县人民医院（永寿 713400）

金匮肾气丸出于《金匮要略·血痹虚劳篇》，由干地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮、桂枝、附子（炮）炼密为丸而成，主虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者。今人以熟地易干地黄（即生地），肉桂易桂枝，并以其作为温补肾阳之代表方剂，对其君臣亦无定论，但大多以附、桂作主药论，使本方面目全非，既违《金匮要略》初衷，又使后人莫衷一是，不利于祖国医学的继承和发展。笔者以为，本方为肾气虚弱、膀胱气化不利而设，并无温阳之意，方中干地黄重用八两为主药，余七味共为辅佐，合而共奏补肾健脾、益气化水之功，现举隅如下。

例1水肿 患者张某，男，48岁。患慢性肾小球肾炎2年余，曾服消炎、利尿等西药（药名不祥），疗效不佳，就诊：腰痛，双下肢水肿伴酸软无力，舌淡、苔薄白，脉沉细，查：尿蛋白（＋＋），潜血（－），辨证属脾肾亏虚，水湿停滞，治宜健脾补肾，宣肺利水，金匮肾气汤加减：生地30g，山药、山茱萸各10g，丹皮、茯苓、泽泻各8g，制附片、桂枝各5g，开水煎服，日1剂，6剂后，双下肢水肿明显减轻，尿蛋白（＋），潜血（－），腰痛略减，原方加杜仲10g，续服8剂，双下肢水肿消失，腰痛大减，尿蛋白（±），潜血（－）；原方杜仲10g，生黄芪12g，炼密为丸，每服9g，日3次，连服2月，诸证皆除，随访半年，无不适感。

例2癃闭 患者夏某，男，72岁。患者半年来小便排出无力，时而点滴不畅，小腹拘急，曾口服中西药治疗数次，效果时好时差，就诊：面色苍白，腰膝冷痛，舌质淡、苔薄白，脉沉弱，辨证属肾气虚弱，气化不利，治宜补肾气，利尿：生地30g，山药、山茱萸、车前子、猪苓各10g，茯苓、泽泻各8g，制附片、桂枝各5g，荔核15g，日1剂，开水煎服，连服8剂，诸证皆减，唯腰膝冷痛尤在，原方加巴戟天10g，连服8剂，症状消失，随方加减治疗月余，随访一年未复发。

例3尿频 冯某，女，80岁。小便频多，夜间尤甚，无不适感，血常规，尿常规化验未见异常，就诊：患者神疲，困倦，面色无华，舌质淡、苔薄白，脉沉细，证属肾气虚弱，收摄无力，治以补肾益气，生地30g，山药、山茱萸、桑蛸各10g，丹皮、茯苓、泽泻各6g，制附片、桂枝各5g，日1剂，开水煎服，6剂后，患者夜尿次数减半，精神明显好转，15剂后，小便次数如常，随证加减治疗月余，随访半年未复发。

按：《金匮要略》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”。原方由干地黄八两，山药、山茱萸各四两，泽泻、丹皮、茯苓各三两，桂枝、附子（炮）各一两，炼密为丸而成。方中干地黄“气味甘寒无毒，主伤中，填骨髓，长肌肉……生者尤良”（《神农本草经》），气寒入足少阴肾经，味甘无毒入足太阴脾经。叶天士云“地黄味甘以滋脾血，气寒以益肾气……以先后二天交接，元气与谷气俱纳也”。故重用八两为主药，以补先后天，使后天得先天之力而旺，先天得后天之助而充。山药“气味甘平，无毒，主伤中，补虚赢……补中益气力，长肌肉，强阴”（《神农本草经》）。为补肺气、益脾气、填精益肾之品。山茱萸气味酸平，为益精补肾之品，又可禀厥阴少阳木火之气化，味酸收敛，敛火归于下焦，火在下谓之少火，少火生气，故可益补肾气。茯苓补肾健脾、利水，泽泻健脾利湿。李时珍曰：“仲景地黄，用茯苓、泽泻者，乃取其泻膀胱之邪气……古人用补药必兼泻邪，邪去则补药用力，一辟一阖，此乃玄妙”。丹皮“治手足少阴、厥阴四经血分伏火，盖伏火即阴火也，阴火即相火也，古方惟以此治相火，故仲景肾气丸用之”。附子虽为大辛大温之品，而“仲景八味丸用为少阴向导，其补自是地黄，后世因以为附子为补药，误矣，附子走而不守，取其健悍走下之性，以行地黄之滞，可致远矣”。而桂枝宣通血气，引导诸药。诸药合参，生地大补肾阴以生肾气为主药，山药、山茱萸健脾益肾，茯苓、泽泻健脾利水，丹皮活血以治相火，桂枝、附子宣通血气，引药归经共为辅佐，使肾气生化有源，膀胱气化有度，水湿去之有道，诸经血气通利，故治疗虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者甚效。

近代教科书及临床皆以熟地易生地，而量不减，孰不知“熟地滋润胶粘，反引邪气敛藏于少阴，而无出路”。而本方所主之证又有“小便不利”之湿邪，若用熟地，必有留邪之患。由此可见，仲景用生地并非只因古时无熟地，况滋肾之品甚众尚未代之，只因生地脾肾双补，重用无碍，“生者尤良”之故。今人只知熟地滋阴之功，而不知其留邪之患，若重用之，“以后虽服姜附不热，服芩连不寒，服参术不补，服硝黄不下，其故何哉？盖以熟地之胶粘善著”。

仲景善用桂枝，《金匮要略》论虚损十方，而七方用桂枝，皆取其宣通血气，引药归经之意，而非温下，本方亦如此。而今皆以肉桂易之，原意尽失。徐忠可曰：“近来肾气丸，十全大补汤俱用肉桂盖杂温暖于滋阴药中故无碍……不知古人用桂枝，取其宣通血气，为诸药向导，即肾气丸，古亦用枝，其意不在温下也”。而本方仅用一两，可知其仅行佐使之力，今人以肉桂易之，其温下力虽增，而宣通之功尽失，有违原方证治初衷。原方干地黄重用八两，而附子、桂枝仅用一两，以微量热药入于大剂量滋阴药中，温暖之力无以发挥，可见仲景用附、桂并无温下之意。就原方主证而言，原方主“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，为肾气虚，膀胱气化不利，并无肾阳虚之侯，故仲景命之为“肾气丸”，取其大补肾气之功，而无温肾之意。而近代教科书中成药“金匮肾气丸”皆以熟地易生地，肉桂易桂枝，以附桂作主药论，并以其作为温补肾阳之代表方剂，牵强之极，与原方本意相去甚远。