小儿咳嗽变异性哮喘分期论治经验

宁彦柳 张 磊 李荣辉 北京市海淀区西苑医院儿科（北京 100091）

咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma，CVA）又称隐匿型哮喘或咳嗽性哮喘，是哮喘的一种特殊类型，也可认为是典型哮喘的前驱表现，为儿科常见病。国外的研究报告CVA占儿童慢性孤立性咳嗽（我国诊疗常规称之为“非特异性咳嗽”）的17%～40.1%［1］。国内对儿童的研究显示，CVA占慢性咳嗽的34%［2］。导师李荣辉教授从事中医儿科工作三十余年，在治疗小儿喘息性疾病方面积累了丰富的经验，临床疗效满意。现将其治疗小儿咳嗽变异性哮喘的经验介绍如下。

1 详辨病因以求其本 咳嗽变异性哮喘常表现为夜间或凌晨的刺激性干咳，剧烈运动后或接触过敏原后加重。李荣辉教授认为，夜间咳嗽属于阴虚，久咳不愈兼有气虚，运动后咳属于肾虚。该病的病因病机为肺脾肾三脏不足，肺之宣降失司，脾土不能生金，肾虚不能纳气，故作久咳、干咳、夜间咳、运动后咳。临床观察显示，该病主要见证为气阴两虚证。

首先，不同时段的咳嗽其病因不尽相同，夜间及凌晨咳嗽属于阴虚。盖小儿体质纯阳，“阳常有余，阴常不足”，久咳之后，肺阴受损，加上北京地区气候干燥，患儿阴虚症状就比较突出。久病肺损及肾，肺肾阴虚，午夜后阳长阴消，阴阳失衡，阴虚火旺，虚火灼肺而作咳嗽，故病发于夜间或凌晨。《丹溪心法·咳嗽》云：“夜嗽，用降阴分嗽”，又云“阴分嗽者，多属阴虚治之”。阴虚则生内热，煎熬津液，故常表现为干咳痰少，与哮喘有大量伏痰者不同。

同时，小儿的体质是稚阴稚阳。小儿“肺常虚”、“脾常不足”、“肾常虚”，三脏本来不足，久病之后，更为虚损。肺气虚则宣发肃降功能失司，气逆而上则咳；脾气虚则土不能生金，肾气虚则金水难以相生，子母俱盗其气，故令咳嗽永无宁日。盖肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘。

气阴受损之后，机体抵御外邪的能力降低，故遇诸刺激则咳嗽发作。经云：“形寒饮冷则伤肺”、“微寒咳嗽”，故该病在遇冷空气刺激后发作或加重；肾乃作强之官，作强必耗肾气，故运动后则使肺肾更虚而诱发咳嗽。若肾气进一步虚损，气失摄纳而喘，则本病可以发展为典型的哮喘。

2 分期论治以愈其疾 咳嗽变异性哮喘的病因病机虽然与哮喘不同，但该病属于哮喘的一个类型，临床发现二者的临床演变过程基本一致，即可分为急性发作期、慢性持续期以及临床缓解期三个阶段，而且咳嗽经常作为哮喘的伴随症状出现。故李荣辉教授认为该病可以参照哮喘的分期理论进行辨证论治疗。

2.1 急性发作期注重治标 此期患儿咳嗽剧烈，发作频繁，病位在肺，病多实热，肺气肃降不及。急当肃肺止咳，方用加味泻白散化裁：桑白皮、地骨皮、黄芩、知母、炙麻黄、桃仁、杏仁、前胡、桔梗、苏子、莱菔子、芦根、白茅根、甘草。方中桑白皮、地骨皮、黄芩、知母泻肺热，桃仁、杏仁利肺气，炙麻黄、桔梗、前胡、苏子宣降肺气，莱菔子通腑气，芦根清肺热兼能生津止呕，白茅根清肺热兼清血分，并可制约麻黄的副作用。痰热重，加胆南星；肺热重，加生石膏；咳势急甚则兼喘者，加地龙。

该病急性期症状有因于外感引起者。当视患儿感邪轻重、病位深浅的不同，而选方用药也有所不同。若患儿咽痒作咳，咳频而不剧烈，寒热症状不明显，此为感邪轻，病位在咽喉。方用桑菊饮加减：桑叶、菊花、薄荷、连翘、杏仁、桔梗、蝉蜕、炒麦芽、莱菔子、玄参、白茅根、甘草。方中桑叶清透肺络之热，菊花清散上焦风热，桔梗、杏仁，一升一降，宣降肺气以止咳。连翘清透膈上之热，易芦根为白茅根，即可清肺热而止咳，又可防止咳甚咯血。蝉蜕既可疏散肺经风热以宣肺利咽，又可清肝热。莱菔子、炒麦芽消食化积，玄参清热生津利咽，甘草调和诸药。若大便偏稀减莱菔子、玄参。若鼻阻、流涕加辛夷花、苍耳子。若流黄涕、咯黄痰加黄芩。

若患儿发热，微恶风寒，头疼，咳嗽咽疼，舌红，脉浮数时。此为风热袭肺，感邪较重。方用银翘白虎汤加减：银花、连翘、薄荷、炙麻黄、牛蒡子、桔梗、知母、生石膏、僵蚕、神曲、杏仁、芦根、白茅根、甘草。方中银花、连翘，既有辛凉透邪清热之效，又有芳香避秽解毒之功。因北京及北方地区气候干燥，患儿又多气阴两虚体质，故去掉辛温之荆芥穗、豆豉。桔梗、杏仁，一升一降，解肌肃肺以止咳。石膏、知母取其白虎汤之意以清热生津。芦根、白茅根合用加强清热生津之力。炙麻黄与生石膏合用，能宣泄肺热、止咳平喘。甘草调和诸药。若有鼻阻、流涕可加辛夷花。若咳甚、大便干，可加苏子。若咽不适，可加蝉蜕。

2.2 慢性持续期标本兼治 此期患儿咳嗽反复发作、迁延难愈。此是治疗关键阶段，单止咳恐伤其正而旋愈旋发，单扶正恐兜敛其邪而祸根早伏。应当扶正祛邪，标本兼治。用沙参麦冬汤加减：沙参、玉竹、麦冬、桑白皮、地骨皮、百部、连翘、苏子、紫菀、蝉蜕、炙麻黄、炒麦芽、甘草、白茅根、芦根、白果。沙参清肺火，养肺阴；麦冬、玉竹清热润燥；桑白皮、地骨皮合用，既可清肺中实热，又可泻肺中伏火，兼退虚热；百部、苏子、紫菀润肺止咳；连翘清上焦热；蝉蜕疏散肺经风热，又可清肝热；加少炙麻黄，以防止患儿喘息发作；芦根、白茅根生津保肺；白果敛肺止咳；甘草调和诸药。

2.3 临床缓解期重在治本 此期患儿咳嗽症状不明显，病在脾肾。此时应当益气养阴，已固根本，防止复发。方用生脉饮合枳术丸加减：太子参、麦冬、五味子、枳壳、炒白术、黄精、山萸肉、炙苏子、炙紫菀。生脉饮是双补气阴的名方，因患儿体质尚嫩，故易人参为太子参，既免除了燥烈之虞，又加强了益气养阴的功效。枳术丸以枳实、白术一消一补，一运一健，消不伤脾，补不碍胃，是平补脾胃的好方，因患儿多无严重之积滞，故易枳实为枳壳，以免伤及正气。患儿肾脏虚损，故加用山萸肉、黄精滋补肾气。因山萸肉味酸，恐其敛邪，故用量较小；黄精，功能填补精气，可同时补益肺、脾、肾三脏，性味醇和，故予重用。苏子功擅降气，又能化痰，故用作止咳之用；紫菀温润，降肺之中寓补肺之功，与苏子同用则相辅相成、标本兼顾。若兼有咽红、舌苔微黄等热象者加蝉蜕、连翘以祛风透热，并有一定的抗过敏作用；兼有食滞者加麦芽以消食健胃；汗多者加麻黄根以敛汗固表；大便干者加玄参以增水行舟。

3 饮食调护以善其后 李荣辉教授认为，咳嗽变异性哮喘患儿应当远寒凉，不可过食生冷，背部及脚心不可受凉。盖肺为娇脏，寒热皆能伤之。又有食疗法，如百合银耳莲子粥。取百合、银耳、莲子肉各30g，先煮百合、莲子至熟，后入银耳。每日食之，有健脾补肺、益气养阴之功。脾虚气弱者，可入山药同熬，并能补肾。

现在医学研究表明，咳嗽变异性哮喘和哮喘发病机理相似。长期随访的结果显示，有相当部分的咳嗽变异性哮喘患儿最终可发展为哮喘。按照传统中医思想，该病应从咳嗽论治，但诸多医家从咳论治，临床疗效并不理想。导师李荣辉把咳嗽变异性哮喘分为三期论治，取得了很好的临床效果。不仅患儿咳嗽症状能够很快缓解，而且经过一段时间的调理可使患儿保持长时间的良好状态，少有反复，从而大大避免患儿发展为哮喘。导师同时也意识到治疗本病也需要家长的积极配合，诊病的同时也会嘱咐家长，让患儿尽量避免接触过敏原，适时添加衣物，注意饮食调护，家庭环境等。希望在家长的配合下，达到更好的临床效果。

4 典型病例 沈某，女，7岁。2011年3月11日就诊。患儿反复咳嗽八月余。患儿于2010年8月患“肺炎”6d后痊愈，仍时咳，流涕。近3～4d咳加重，不发热，鼻阻流涕，大便干。检查：咽偏红，舌质红、苔薄白，心肺（－），查过敏原对尘螨过敏。排除支气管炎、肺炎等其它疾病，诊断为咳嗽变异性哮喘。辨证：风热咳嗽。治以疏风解热，宣肺止咳。方药：桑叶、桑白皮、菊花、连翘、桃杏仁、黄芩、地龙、牛蒡子各10g，薄荷、桔梗、辛夷花、苍耳子、蝉蜕、炙麻黄、甘草各6g，芦茅根各30g。水煎服。经服7d，咳减。病情缓解，用药更为沙参、玉竹、麦冬、桑叶、桑白皮、地骨皮、百部、连翘、炙苏子、麦芽、地龙各10g，蝉蜕、炙紫菀、辛夷花、麻黄根、甘草各6g，五味子3g。水煎服，服用15d，病情稳定，患儿已不咳。方药改为太子参、麦冬、炒白术、山萸肉、黄精、炙苏子、连翘各10g，五味子、枳壳、炙紫菀、蝉蜕、辛夷花、白果、鸡内金、甘草各6g。服用1个月。患儿一般情况良好，未见反复。停药观察。

［1］洪建国.儿童慢性咳嗽与哮喘：《儿童慢性咳嗽诊断于治疗指南》解读二［J］.中华儿科杂志，2008，46（11）：819－821.

［2］赵顺英，任亦欣，江载芳.慢性孤立性咳嗽患儿50例病因和诊断程序［J］.中国实用儿科杂志，2006，21：109－111.