《内经》肝条文与糖脂代谢结合心得

张韦华 王南卜 陕西中医学院中医临床医学院2011级研究生 （咸阳712046）

《黄帝内经》是祖国医学的瑰宝，对肝脏的论述散在许多篇幅中，对其摘录，学习，理解及归类后将其与糖脂代谢结合，进一步理解其机理，用于指导临床糖尿病的治疗。

1 “散精于肝”与葡萄糖代谢

《素问·经脉别论二十一》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”精者，食之轻清者也。今天看来“精”主要是指葡萄糖。脂肪，蛋白质和淀粉摄入后，脂类在小肠内消化与吸收，经过肠道淋巴管汇入体循环，不经肝脏；蛋白质分解为氨基酸虽经门静脉入肝，但单种氨基酸的浓度不高；淀粉摄入后分解为葡萄糖，糖被小肠粘膜吸收后，经门静脉入肝，一部分在肝细胞内直接代谢，另一部分由肝静脉进入血液循环，再进入其他组织细胞内进一步代谢。在不进食或空腹时，肝糖原分解为葡萄糖向血液直接供糖，即肝将精“疏泄”出肝脏，从而使血糖浓度不致因空腹而降低过多。由于肝的“散精－疏泄”作用即肝细胞对葡萄糖的代谢，使肝脏对血糖具有了“调蓄”作用。这种“调蓄”与胰岛素分泌相互作用，从而使血糖维持在稳定水平。正常食量与肝的糖代谢能力（“调蓄”能力）相匹配，血糖浓度在一定范围内波动。

2 肝藏血与肝糖原的合成与分解

《素问·调经论六十二》：“肝藏血”，《素问·五藏生成篇十》：“故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”王冰：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。何者？肝主血海故也。”均说明肝具有藏血的功能，肝为血海。“人卧血归于肝”即肝具有贮藏血液和调节血量的重要功能，当人清醒和活动时，将贮藏血液输送各个组织器官，以供机体活动需要。当机体活动剧烈或情绪激动时，人体各部分需血量就相应增加，肝将所藏的血液向机体的外周输布，以供机体活动之需。当机体在安静或睡眠时，全身活动量小，外周需血量减少，部分血液就归藏于肝。血糖的主要来源：食物；储存于肝脏中的肝糖原和储存于肌肉的肌糖原分解成葡萄糖入血；非糖物质通过糖异生作用转化成葡萄糖。血糖的去路有：葡萄糖在组织器官中氧化分解供应能量；剧烈活动或机体缺氧时，葡萄糖进行无氧酵解，产生乳酸及少量能量以补充身体的急需；合成肝糖原和肌糖原；多余的葡萄糖转变为脂肪。糖原是糖的贮存形式，进食后过多的糖可在肝脏和肌肉等组织中合成糖原贮存起来，以免血糖浓度过高。当血糖高时，合成肝糖原；血糖低时，肝糖原分解成葡萄糖补充血糖，因此肝糖原对维持血糖的相对恒定十分重要。肌糖原只能由葡萄糖生成，而不能直接分解为血糖。当肌肉活动剧烈时，肌糖原分解产生量乳酸，除一部分可氧化供能外，大部分随血液循环到肝脏，通过糖异生转变成肝糖原或血糖。血糖经血循环送到肌肉等组织氧化或合成肌糖原贮存。肌糖原→血乳酸→肝糖原→血糖→肌糖原的循环过程，又称乳酸循环。糖原合成与分解的生理意义：贮存能量：葡萄糖可以糖原的形式贮存。调节血糖浓度：血糖浓度高时可合成糖原，浓度低时可分解糖原来补充血糖。利用乳酸：肝中可经糖异生途径利用糖无氧酵解产生的乳酸来合成糖原。这就是肝糖原合成的三碳途径或间接途径。故当体内糖来源丰富和细胞中能量充足时，合成糖原将糖贮存（“人卧血归于肝”；“人静则血归于肝脏”）。当糖供应不足或能量需求增加时，贮存的糖原分解为葡萄糖进入血液（“人动则血运于诸经”）。因此，肝藏血与肝糖原的合成与分解密切相关。

3 肝主疏泄与脂类代谢 《素问·五常政大论七十》：“发生之纪，是为启陈。土疏泄，苍气达，阳和布化，阴气乃随，生气淳化，万物以荣。”说明肝主疏泄。胆依附于肝，内藏胆汁。胆汁来源于肝，由肝之余气积聚输注于胆而成。胆汁经肠道排泄至小肠内，以助油脂类食物的消化吸收。胆汁的分泌，贮藏和排泄均有赖于肝主疏泄，调达气机。因此，肝的疏泄功能正常，则胆汁能正常有序地分泌和排泄，有助于脾胃的消化吸收。肝位于人的腹腔，横膈之下，右肋之内。胆位于右肋下，是一个梨形的中空囊状器官，通过筋膜依附在肝的短叶间。胆汁是肝细胞分泌的液体。而胆汁酸随胆汁进入肠道后，只有一部分受肠菌作用后排出体外，极大部分胆汁酸又重吸收经门静脉回到肝脏，再随胆汁分泌进入肠道，从而构成胆汁酸的肠肝循环。这可使有限的胆汁酸被反复应用，以最大限度发挥胆汁酸盐的作用。有利于脂类消化吸收及胆汁中胆固醇的溶解状态。因此，通过肝主疏泄，疏泄胆汁，间接调节脂类代谢。

4 小 结 糖与脂类在代谢上是相互联系的。当机体摄入糖量超过能量消耗时，一部分贮存于肝脏和肌肉。其余可经糖氧化分解产生的乙酰CoA生成脂肪酸和胆固醇，而糖代谢中间产物磷酸二羟丙酮可转变为甘油－3－磷酸，进而脂肪酸和甘油－3－磷酸合成脂肪而贮存于脂库。脂肪分解产生甘油和脂肪酸。甘油通过糖异生生成葡萄糖，或转变成磷酸二羟丙酮进入糖代谢氧化分解；脂肪酸通过B－氧化产生乙酰CoA，主要经三羧酸循环彻底氧化。由于乙酰CoA不能逆转变成丙酮酸，故一般认为脂肪酸不能转变成糖。

糖尿病与肝糖脂代谢密切相关。如长期摄入过多热量，超过肝脏转运和分解能力，一方面肝不能代偿门脉高糖，餐后血糖超高过正常上限，胰岛被迫分泌更多的胰岛素，临床上可见高胰岛素血症，长期胰岛素过度分泌导致胰岛凋亡，当残存胰岛少于50%时出现临床糖尿病；另一方面过多热量导致肝细胞线粒体产生大量的乙酰CoA，进而合成脂肪，造成胞内脂肪大量堆积。肝细胞脂肪化后，其糖原储备能力、线粒体的三羧酸循环进程受损，导致细胞内糖代谢紊乱，进而阻滞了葡萄糖向细胞内的转运，加重了高血糖。胞内异常代谢与胞外减弱的调节相互作用，导致2型糖尿病及众多相关并发症。因此调节肝糖脂代谢，对于防治糖尿病及其并发症有重要意义。

《黄帝内经》是祖国医学四大经典之一，对肝脏的论述散在许多篇幅中，对其归类总结以进一步学习及理解。糖尿病与肝脏糖脂代谢密切相关。将《内经》中有关肝的条文与糖脂代谢结合，理解其机理，深入研究其机制，以更好的指导临床糖尿病治疗。

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