经鼻小肠减压管置入术在急性肠梗阻治疗中的应用

(广西壮族自治区人民医院，南宁 530021)

随着小肠减压管的应用，急性肠梗阻的保守治疗取得了明显疗效［1～3］。2009年至今，我们采用内镜或X线引导下经鼻小肠减压管置入术行胃肠减压治疗急性肠梗阻，疗效较好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 急性肠梗阻患者21例，男13例，女8例，年龄25～87岁，平均58岁。其中，粘连性肠梗阻12例(阑尾切除术后3例，全子宫切除术后3例，结直肠癌术后4例，胆囊切除术后1例)，粪石性肠梗阻2例，结肠癌导致肠梗阻7例。

1.2 经鼻小肠减压管的构造 选用日本库利艾特公司生产的CLINY经鼻肠梗阻减压导管18F(长3 m、纯硅胶材料、含三腔两囊)配有1根3.5 m导丝。前端为含不锈钢球的念珠状前导子，不透X线，易通过幽门，可在肠蠕动推动下前进。前气囊以15～30 mL蒸馏水充盈，可模拟食团蠕动推进达梗阻部位;后气囊以30～60 mL空气充盈，在导管到达梗阻部位后造影时使用。前后气囊中间有一段带侧孔的导管，进行减压或造影使用。尾端设有减压接口、前后气囊接口及补气口。

1.3 手术方法 均行经鼻小肠减压管置入术。将导管导入十二指肠远端，能耐受小肠镜者在内镜下置放，不能耐受者在X线引导下置放。15 mL无菌蒸馏水注入充起尖端动力球囊，导管尾端接负压吸引。导管前气囊充水形成水囊模拟食团在肠蠕动的推动下移行，带动导管边吸引减压边向小肠远端前行，到达梗阻上部抽吸减压、或通过粘连部至回肠末端行全小肠减压。小肠减压管持续外接负压引流袋。待患者腹胀缓解、肛门排气排便后，复查腹部立位片，若无肠梗阻表现，拔除小肠减压管，逐步流质—半流质饮食。留置小肠减压管期间，若导管不能自行蠕动进入、导管退出、腹胀不缓解、肛门无排气排便、出现腹膜炎体征，则考虑手术治疗。

1.4 疗效判定标准 治愈:腹部胀痛、恶心、呕吐等梗阻症状完全缓解，肛门排气排便良好，腹部无压痛，肠鸣音恢复正常，无气过水声，腹部X线检查示气液平面消失，导管造影显示造影剂在肠腔内走行通畅。好转:临床症状、体征及X线检查肠道梗阻征象部分缓解。无效:经治疗临床症状未改善或加剧，X线检查示肠道梗阻征象无改善或加重。

2 结果

本组经内镜放置小肠减压管16例，X线介入下放置小肠减压管5例，全部插管成功，术中无穿孔、出血等并发症发生。本组患者经小肠减压管置入胃肠减压总有效率(治愈率+缓解率)为90.48%(19/21)。其中，粘连性肠梗阻12例全部减压成功，平均置管4 d肠功能恢复，6 d完全缓解，X线检查导管显影到达回肠末端，治愈率100%。2例粪石性肠梗阻经置管治疗2～3 d后均自肛门排出大块粪石，肠功能恢复。7例肿瘤性肠梗阻患者中，4例平均置管5 d腹胀明显缓解，避免了急诊手术，为一期肿瘤切除肠吻合术和避免肠造瘘提供了机会;2例置管3 d腹胀无缓解，中转手术治疗;1例临床症状缓解后自行带管要求出院。所有病例均未出现穿孔和肠坏死。

3 讨论

降低胃肠腔内压力，减少梗阻以上肠腔液体和气体积聚，改善局部消化道血液循环是治疗急性肠梗阻的关键。常规胃肠减压是肠梗阻的主要治疗方法。但传统胃管长度短，仅在胃腔内抽吸胃液和气体，对小肠内的潴留液、气体，特别是回肠潴留物难以吸引，无法进行有效全小肠内减压，造成梗阻近端肠管高度扩张，肠管黏膜充血、水肿，肠梗阻缓解率较低。

近几年来，采用经鼻小肠减压管行胃肠减压术已成为单纯性小肠梗阻、尤其是粘连性肠梗阻非手术治疗的主要手段［4，5］，成功率达 90%［6］。姚宏伟等认为急性肠梗阻一般保守治疗时间为10～14 d，而应用小肠减压管减压治疗时间短、效果好［7］。经鼻插入型小肠减压管长度为3 m，内镜下或X线监视下经内置金属导丝引导可将小肠减压管经鼻置入空肠屈氏韧带20 cm以远，方便小肠内抽吸减压，导管前气囊充水形成水囊模拟食团在肠蠕动的推动下在小肠内移行，带动导管边吸引减压边向小肠远端前行，至梗阻上部抽吸减压或通过粘连部至回肠末端全小肠减压。其机制包括:①利用导管随肠蠕动不断前进的特点，可低位、持续、分段肠管减压，吸引效率高，快速改善症状;②解除梗阻扩张导致的肠内压增高，改善肠壁血运，缓解肠黏膜水肿，从而阻断肠梗阻的病理过程;③随肠管内压力降低及血运改善，肠管运动功能逐渐恢复;④对于中转手术或术后早期炎症性肠梗阻，有类似手术进行肠内置管排列肠管的作用，可预防粘连性肠梗阻的再发［8］。

本组术中共应用小肠减压管21例，总有效率为90.48%，对各种类型导致的肠梗阻均具有较好的减压效果。其中12例粘连性肠梗阻均减压成功。针对粪石性肠梗阻，减压导管置入可有效行梗阻近段肠管减压，促进肠蠕动功能恢复，导管前气囊也可有效推进粪石向远端肠道蠕动，也可经导管注入碳酸氢钠溶液或中药，直接溶石或促进肠蠕动。本组2例粪石性肠梗阻均排石成功。7例结肠癌导致的肿瘤性肠梗阻患者，5例临床征象缓解，其中4例避免了急诊肠造瘘术;2例肿瘤性肠梗阻置管3 d无缓解，中转手术治疗，术中发现梗阻近段肠管扩张，考虑患者肠麻痹、蠕动力弱，小肠减压管头端动力球囊难以在肠腔内向下移行。一般认为，若肠鸣音活跃，蠕动功能良好，小肠减压管可持续胃肠减压，缓解腹胀，限期手术可有效减少急诊手术和肠造瘘术，避免二期手术［9～12］。当肠梗阻合并肠麻痹时，由于内镜充气可能加重腹胀，同时此类患者肠蠕动能力差，小肠减压管减压效果则欠理想。

大部分肠梗阻患者经保守治疗后梗阻均可缓解，如果持续吸引3 d后仍无缓解征象，则应通过观察全身状态和腹部所见的变化，决定是否手术，或继续采用胃肠减压疗法。我们认为，一旦诊断急性肠梗阻，尤其是粘连性肠梗阻，排除肠绞窄、肠坏死、肠扭转等急诊手术情况，若肠鸣音可闻、肠蠕动功能存在，采用小肠减压管置入治疗可取得较好的效果。

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