经外周置入中心静脉导管的临床应用进展

胡君莉

20世纪80年代经外周静脉置入的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC） 在国外应用于特别监护（NICU）和需中长期家庭护理的患者中，90年代后期，美国BD公司将此技术引入中国，广泛用于肿瘤化疗、肠外营养、成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面。现在国内使用的PICC有四种：巴德、BD、Arrower、贝朗。型号：1.9Fr（婴儿）、3Fr（儿童）、4Fr、5Fr。 有头端开口和侧端开口两种（巴德为三向瓣膜型）。

1 PICC的临床应用特性

1.1 优越性 极大地减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，导管不易脱出、液体流速不受患者体位影响，避免刺激性药物对静脉的影响和破坏，可用于血样采集，不受年龄的限制；保留时间长：推荐时间为1年，国外报道最长病例留置2年；操作相对简单，可由护士床旁插管；相比其它中心静脉导管并发症发生率低，减少了临床护士的工作量[1-3]。

1.2 局限性 输液速度受限，难以满足急救、临时血透等要求；中心静脉压的测量准确性低，最多只能做到双腔导管；患者生活受到一定影响，有产生静脉炎的可能；对输液压力有一定限制，1.9FR导管禁止封管，用输液泵24 h维持，最低速度1 ml/h；不得输入血液制品、不得取血，以防堵管。

1.3 PICC的适应证 缺乏血管通道的患者；需长期（3 d以上）静脉输液的患者；输注刺激性药物，如化疗等；输注高渗或粘稠性液体；其他：如家庭病床患者。

1.4 禁忌证 缺乏外周静脉通道（无合适穿刺血管）；穿刺部位有感染或损伤；插管途径：有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史者；乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者；上腔静脉压迫综合征。

2 置管前评估

评估重要性在于确保置管成功率，降低护理纠纷，保证良好的依从性。

2.1 治疗评估 项目包括治疗性质、目的、血流速度、药液性质等。临床常用的许多药物，如化疗药物、抗生素、静脉营养药物等对外周血管的不良反应、刺激性大，可致化学性静脉炎和静脉周围炎，药液外漏可致组织损伤、坏死。常见刺激性药物[4]：青霉素、头孢菌素、阿昔洛韦、苯丙巴比妥、多巴胺、氯化钾、甘露醇、脂肪乳等。药液性质（渗透压、pH值）：正常血液渗透压为 280～295 mosm/L，pH 值 7.35～7.45。 pH＜4.1或＞8将严重破坏组织细胞。渗透压＜240 mosm/L或＞340 mosm/L将导致静脉炎的发生。静脉知识[5]：血管直径：手部静脉2～5 mm，上肢头静脉 6 mm，贵要静脉 10 mm，腋静脉 16 mm，锁骨下静脉19 mm，上腔静脉20 mm。血流速度：手部静脉10 ml/min，上肢头静脉40～90 ml/min，贵要静脉90～100 ml/min，腋静脉 350 ml/min，锁骨下静脉 350～800 ml/min，上腔静脉 2000～2500 ml/min。

2.2 患者评估 疾病状况（心脏病、糖尿病、白细胞下降、凝血治疗史）、手术史、放化疗史。

2.3 穿刺部位评估 皮肤、血管状况。

3 置管前的宣教

向患者及家属详细介绍置管目的、优点、必要性、操作方法、并发症及预防措施、置管后注意事项、如何观察、管道维护时间等。要因人施教、详细具体。带管回家的患者要有内容详细的维护手册，嘱患者按时维护。签署知情同意书（患者本人或委托人）并请医师下医嘱[6]。

4 操作方法（以BD为例）

4.1 静脉的选择 首选贵要静脉：前细后粗、静脉瓣少、当上肢与躯体垂直时是到达上腔静脉的最直接通路。次选肘正中静脉：汇入贵要或头静脉。末选头静脉：表浅、暴露好、前粗后细、有分支、静脉瓣多、在腋下有夹角穿刺点选择：首选右侧上肢穿刺（左侧易进入对侧锁骨下或颈静脉和奇静脉）。肘下两横指处进针最佳。

4.2 物品的准备 PICC导管包，肝素NS，生理盐水，孔巾、治疗巾4块，一次性无菌手术衣，皮肤消毒剂，无菌透明贴膜（10 cm×10 cm）1个，20 ml注射器 2个，压接头 1 个，无菌手套，无菌剪刀（必要时）。

4.3 评估血管情况 患者手臂外展与躯干成90°，测量导管尖端所在的位置。测量时手臂外展90°。方法：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。皮肤消毒（10 cm×10 cm），预冲导管并修剪导管。穿刺：持针时握住回血腔的两侧，去掉穿刺针前端保护套；进针角度：穿刺针与穿刺部位保持15～30°进行穿刺，确认回血，立即降低穿刺角度，进入少许后，进一步推进导入鞘，松开止血带，左手食指固定导入鞘，中指轻压导入鞘尖端处上端的血管；送导管：用镊子轻轻夹住PICC导管送至导入鞘，然后逐渐送入静脉。指压导入鞘上端静脉固定导管，从静脉内退出导入鞘。撕裂并移出导入鞘。一手固定圆盘，一手移去钢丝。移去孔巾，用酒精棉签清理穿刺点周围皮肤，涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）。将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴一胶带；在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血，并注意不要盖住穿刺点；覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐，不要超过圆盘装置；用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管，第三条胶带再固定圆盘。注意导管的体外部分必须有效的固定，任何的移动都意味导管尖端位置的改变；固定外露的导管使患者感觉舒适。禁止在导管上贴胶布，避免危及导管强度。记录[7]：穿刺导管的名称及批号、导管型号及长度、臂围、所穿刺的静脉、穿刺过程描述、抽回血的情况、固定方法、穿刺日期及穿刺者姓名、胸片结果。

5 PICC的维护

5.1 维护内容 更换接头、冲洗导管、更换敷料。

5.2 时间 正常情况下1次/3 d，巴德1次/7 d。注意：以下情况需立即更换透明敷料，即，穿刺点出血，出汗，穿刺处皮肤感染，油性皮肤，敷料松脱、污染、破损。

5.3 操作步骤 ①洗手、戴口罩、帽子；②准备物品：酒精棉球、含碘消毒剂棉球、一次性换药包、无菌透明敷料（不小于10 cm×12 cm)、无菌手套；③询问过敏史，向患者解释操作过程，测量臂围（肘窝向上10 cm处）；④揭开末端包裹的纱布敷料、胶布等，酌情用松节油清除接头部位的胶布痕，从导管的远心端向近心端除去无菌透明敷贴，防止导管拉出；注意：揭除贴膜时要与患者皮肤平行或呈180°角，不可垂直撕拉；⑤观察穿刺部位有无红肿、渗血渗液及导管外露长度；⑥戴无菌手套；⑦消毒：先用酒精脱脂，再用含碘消毒剂以穿刺点为中心环形消毒3遍，范围：两侧至臂缘，上下直径20 cm；⑧待消毒液自然干燥后，贴上新的透明无菌敷贴，贴时要注意无张力；⑨小标签注明更换日期；⑩维护单上记录换药情况：穿刺部位情况、接头及敷贴更换日期、外露长度。

5.4 维护注意事项 ①冲、封管：禁用<10 ml的注射器，因其压力大，可致导管破裂；必须脉冲式冲管，彻底冲净管壁残留药液；必须正压式封管，以防血液回流至导管；遵循SASH原则即S—生理盐水，A—药物注射，S—生理盐水，H—肝素盐水；100～200 U/ml肝素盐水，小儿 1～10 U/ml封管；输注血液或粘稠液体要增加冲管次数，有配伍禁忌的药物之间要冲管；封管液的量：2倍于导管+辅助延长管的容积；②更换接头：1次/周，不输液时2次/2周，若输注营养液或粘稠液体、血制品时需更换1次/d，若接头内有血液残留或完整性受损应立即更换；③更换敷料如前所述；④其它严格无菌操作，不要用手触及无菌敷料覆盖区域内皮肤；体外导管呈弯曲固定，以减低张力，避免导管移动；体外导管必须全部覆盖在无菌贴膜内，以免感染；酒精消毒时避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎；不能用于高压泵推注造影剂。

6 PICC常见并发症及处理

6.1 穿刺时并发症的预防及处理

6.1.1 送管困难 原因：静脉痉挛；静脉瓣及分叉多，静脉有瘢痕、硬化。预防：保持与患者良好的沟通，减低紧张及应激反应的强度，防止血管痉挛。确保穿刺鞘在血管内，即送鞘顺利、回血好。尽量选择粗直及静脉瓣少的静脉穿刺，送管速度不要过快。对于静脉瓣多的血管可一边推生理盐水一边送管。

6.1.2 导管异位 原因：体位，静脉畸形，动作粗暴以及及肺部病变等。预防：摆好体位：上臂与躯体呈90°。送管到颈部时，嘱患者将头转向术侧，下巴抵住肩膀，必要时助手协助。送管动作轻柔、匀速，防止粗暴。若撤导丝困难时可将导管拔至25 cm处重新送管。置管后立即拍片确定导管头端位置：上腔静脉下1/3处。第三前肋间隙，第6、7胸椎，心包影膨出处。

6.1.3 误伤动脉、神经 原因：技术问题预防：避免穿刺过深，进针时15～30°角穿刺。穿到动脉时立即拔针，加压包扎止血。避免在有静脉瓣处进针，防止刺激瓣膜神经，进针部位不要过高，若损伤神经可做理疗。

6.1.4 心律失常 原因：导管插入过长。预防：准确测量长度，避免导管过长。若出现心律失常回撤导管并经X线定位。

6.1.5 局部出血、血肿 原因：凝血机制异常；同一血管多次穿刺；同侧上肢多次穿刺。预防：提高穿刺技术。同一上肢再次穿刺时正确压迫上次穿刺点。24 h内冷敷，24 h后热敷。涂抹静脉炎膏：利百素、喜疗妥。理疗促进血肿吸收。

6.1.6 穿刺失败 原因：血管条件差；技术不过关。预防：正确选择血管，提高穿刺技术，宣教时向患者及家属讲明置管失败的概率。

6.2 置管后并发症及处理[8]

6.2.1 机械性静脉炎 最常见，多发生在置管后2～10 d。临床表现：沿静脉走行发红、肿痛，有“红线”样改变，触之有条索状改变。有时表现成局限症状：局部的硬结。形成原因：置管过程中穿刺鞘和导管对血管内膜、静脉瓣的机械摩擦刺激引发变态反应。导管型号选择。预防：做好宣教，加强交流，避免患者过度紧张引起血管痉挛。操作时洗净手套上的滑石粉。将导管充分浸泡在生理盐水中。送管动作轻柔、匀速。插管后自穿刺点上方涂抹静脉炎膏、热敷预防静脉炎的发生。（10 d）嘱患者密切观察穿刺点皮肤，发现异常立即报告，做到早发现、早处理。新癀片、如意金黄散外敷消肿。理疗，紫外线治疗仪。合并使用抗生素（体温升高时）。

6.2.2 导管堵塞 分为非血凝性堵塞和血凝性堵塞（末端开口式导管多见）。

6.2.2.1 非血凝性堵塞 原因：维护不当；脂类堵塞、药物沉淀、配伍禁忌。表现：输液速度受限或完全不能回抽和输液，可逐渐或突然堵塞。预防：严禁连续输入有配伍禁忌的药物。输注血制品或粘稠药物后必须马上冲管。给予充分、正确的冲管。处理：易溶于酸性药物的沉积：0.1%NHCL。易溶于碱性药物的沉积：碳酸氢钠。脂类的堵塞：70%酒精，0.1%NaOH。

6.2.2.2 血凝性堵塞 末端开口式导管多见。原因：导管末端位置不对或发生易位、胸腔压力增加、导管维护不当。表现：部分或全部的回抽或注入困难，可以突然发生也可逐渐加重。预防：导管末端位置正确，脉冲式正压封管，严格遵守正确的冲管液浓度、量和冲管频率的规定。尽量减少可能导致胸腔压力增高的活动。处理：尿激酶溶栓：浓度5000 U/ml（1支10 WU的尿激酶加入20 ml生理盐水内），一个三通，2个注射器（20 ml、10 ml各 1），负压再通，保持 30～60 min，回抽有回血再冲管。

6.2.3 细菌性静脉炎及导管感染[9]原因：透明贴膜区域及导管被污染；导管自由出入体内；维护时无菌观念不严，未按要求，如肝素帽和可来福接头使用后保护不当而被污染。

6.2.4 静脉血栓 生成原因：导管固定不良，末端位置不理想，血管壁受损或炎症，患者年龄大，血流速度缓慢、血液高凝状态。处理：溶栓、抗凝治疗、拔管。预防：根据血管粗细选择合适规格的导管；穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤；保持导管末端在适当位置，固定好导管；预防血栓的发生与做好患者宣教关系重大[10]，说明预防的重要，嘱患者多活动插管侧上肢手指手腕；对易发生血栓的患者可预防性应用抗凝剂：低分子肝素钙皮下注射2次/d（医嘱）。

6.2.5 导管内回血 原因：导管受损/瓣膜受损、导管易位、突然的胸腔压力增加：例如咳嗽。处理：及时冲、封管，重拍片确定导管位置。

6.2.6 穿刺点渗液[11]原因：纤维蛋白鞘形成；患者低蛋白血症；导管于穿刺点下破裂处理：溶解：持续慢滴肝素液（需在医嘱及监护下）；补充蛋白；将管道逐渐拔出检查。

6.2.7 穿刺点渗血 原因：患者凝血机制异常；导管自由出入穿刺点频繁；穿刺位置不好：在活动最多处、皮肤穿刺点与血管穿刺点过近。处理：弹力绷带加压包扎止血。解决导管自由出入；穿刺点避开关节处，进针时不要直接进血管，在皮下走一小段最佳，还可避免感性静脉炎发生。

6.2.8 单纯的穿刺侧上肢肿胀 原因：静脉回流障碍。处理：抬高患肢、热敷、活动手掌。

6.2.9 化学性静脉炎[12]原因：酒精进入导管隧道刺激。处理：涂抹静脉炎膏3～4次/d。预防：使用酒精消毒时避开穿刺点1 cm。处理：做血培养选用敏感抗生素；必要时拔管并做管道的细菌培养：头段和皮肤段，无菌裁管，对侧抽血培养对照[13]。预防：严格无菌操作；按时更换贴膜；固定好导管；体外导管需全部盖于无菌敷贴下；做好院外护理宣教；患者体温高于正常时不予置管[14]。

6.2.10 接触性皮炎[15]原因：过敏体质，患者用药后增加了皮肤敏感性。处理：更换透气性强的贴膜或其他方法固定。预防：选择贴膜，在使用贴膜前用皮肤保护膜。

6.2.11 导管脱出移位 原因：固定不当，活动过大，胸腔压力改变。预防处理：良好地固定导管，穿刺时避开肘窝部位，更换敷料时切忌将导管带出体外，体外导管完全覆盖在透明贴膜下。

7 拔管指征

导管的留置时间应由医师决定；待体重长至理想指标，停止一切静脉治疗者；患者放弃治疗者；导管异位；导管断裂；误入动脉、机械性静脉炎处理无好转者、化学性静脉炎；导管堵塞无法再通；感染[16]。

导管的拔除方法：患者平卧，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管，切勿过快过猛，拔管后立即压破止血，24 h内要用无菌敷料覆盖穿刺点，以免发生拔管后的静脉炎，测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂，导管培养[16]。

为保证置管的成功率，一些新技术的使用使肘部血管情况差的患者能够顺利置管：赛丁格技术（巴德）和B超引导下置管术的应用使置管成功率达到98%[17]。而贝朗公司的同步心电图定位技术免去了患者置管后X线拍片、等待洗片的麻烦[18-20]。

总之，PICC的广泛应用取得良好的临床效应，为患者提供了安全的血管通路，使患者的救治得到有力保证，而技术的不断更新与发展，使得这项技术可以在临床发挥更加广泛的作用。

[1]郝美秀.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展[J].职业与健康，2006，12(5):56-58.

[2]Todd J,Hammond P.Choice and use of peripherally inserted central catheters by nurses[J].Prof Nurse,2004,19(9):493-7.

[3]Gunst M,Matsushima K,Vanek S,et al.Peripherally inserted central catheters may lower the incidence of catheter-related blood stream infections in patients in surgical intensive care units[J].Surg Infect(Larchmt),2010,[Epub ahead of print].

[4]施晓芸，施亦佳.外周静脉置入中心静脉导管的临床应用及护理进展[J]. 家庭护士，2007，10(12)：20-22.

[5]蒋芝英.经外周静脉置入中心静脉导管的临床应用进展[J].护理学杂志，2004，10(7)：27-30.

[6]杨 卉，李俊杰，李 燕.PICC临床应用及护理进展[J].天津护理，2005，24(12)：30-32.

[7]高秀敏.PICC的临床应用及护理进展[J].护理实践与研究，2010，14（1）：46-48.

[8]Camara D.Minimizing risks associated with peripherally inserted central catheters in the NICU[J].MCN Am J Matern Child Nurs,2001,26(1):17-21.

[9]McCoy M,Bedwell S,Noori S.Exchange of peripherally inserted central catheters is associated with an increased risk for bloodstream infection[J].Am J Perinatol,2010,[Epub ahead of print].

[10]Leung TK,Lee CM,Tai CJ,et al.A retrospective study on the long-term placement of peripherally inserted central catheters and the importance of nursing care and education[J].Cancer Nurs,2011,34(1):E25-30.

[11]赵 文.预防PICC置管后并发症的研究进展[J].天津护理，2010，10(10)：30-32.

[12]周美玲，李惠萍，王维利.PICC导管相关感染的研究进展[J].护理学报，2009，1(1)：68-70.

[13]李俊英，余春华.肿瘤患者PICC导管相关性感染的研究进展[J].护士进修杂志，2009，1(12)：22-24.

[14]张蕾蕾，王欣然，周亚娟.PICC导管感染的相关因素的研究与进展[J]. 现代护理，2006，2(6)：18-21.

[15]岳志瑛，余春华，李俊英.经外周置入中心静脉导管致过敏性皮炎的防治进展[J]. 华西医学，2008，7(12)：30-31.

[16]朱秀勤，张雪花.PICC临床应用管理[J].军医进修学院学报，2009，12(10)：40-43.

[17]Arul GS,Livingstone H,Bromley P,et al.Ultrasound-guided percutaneous insertion of 2.7 Fr tunnelled Broviac lines in neonates and small infants[J].Pediatr Surg Int,2010,26(8):815-8.

[18]董建英，王阿莉，李 勇，等.经外周静脉置入中心静脉导管的国内外进展[J]. 现代护理，2006，9(12)：25-28.

[19]刘聿秀，高玉芳.PICC相关上肢静脉血栓的研究进展[J].护理学报，2010，5(10)：38-41.

[20]Evans RS，Sharp JH，Linford LH，et al.Risk of symptomatic DVT associated with peripherally inserted central catheters[J].Chest,2010,138(4):803-10.