劳淋诊疗难点分析及解决思路

樊 平 李现成 程小红

广州中医药大学博士研究生（广州 510405）

尿路感染简称尿感，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。多种病原体如细菌、真菌、支原体、病毒、寄生虫等均可引起尿路感染。

中医将尿路感染归为淋证，其疾病的发作多因肾虚，膀胱湿热，气化失司，水道不利所致。是以小便频急，淋沥不尽，尿道涩痛，小腹拘急，痛引腰腹为主要表现的病证。病位在肾和膀胱，与心、肝、脾关系密切。初期主要是湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，水道不利，病久则由实转虚，出现虚实夹杂证。后期病情缠绵不解，反复发作。

劳淋以经常腰部酸痛，小便淋沥不已，日久不愈遇劳即发为主要表现的淋证。主要表砚：小便淋沥，尿后下阴部隐痛，肢倦腰酸，缠绵难愈。此证多因淋症经久失治，或调治失宜，致脾肾两虚而起。若面色晄白，少气懒言的，为脾气虚；形虚肢冷，脉虚弱的，为肾阳虚；手足心热，舌红，脉细数的，为肾阴虚。

以下笔者针对劳淋的诊疗难点进行分析并提出解决思路：

1 目前存在的难点 1.1 临床症状与实验室指标存在差异 实验室指标虽无明显异常，但临床自觉症状依然存在。

通过对临床110例患者中涉及的13个症状进行分析，参考实验室指标改善情况，分析得出大部分症状缓解的同时，实验室指标亦转阴，或明显缓解。但以证候分型作为参考，其中气阴两虚 膀胱湿热证患者临床症状表现突出，经中医药治疗方案的联合应用，其症状明显缓解；但对于肾阴不足 膀胱湿热证、阴阳两虚 湿热下注证患者，特别是具备本虚证候的年龄偏大女性患者，其实验室指标改善不明显，甚至经治疗实验室指标得到改善，但易反复。另外一部分病人经过治疗，实验室指标已明显改善，尿检转阴（即西医尿常规、尿培养等检查），但临床症状仍很明显，症状加重与缓减交替出现。所以目前存在临床表现和实验室检查不一致。

1.2 病情迁延难愈，易反复发作 本病发病原因多为湿热蕴结膀胱，日久由实转虚，或虚实夹杂。据临床观察发现，气阴两虚 膀胱湿热证患者占多数，临床治愈率高，且不易复发，但对于反复发作的淋证，由于邪实侵犯机体，长久导致本虚，致使疾病迁延难愈，是临床治疗的难点。

1.3 淋证是一个常见病 发病以已婚女性明显居多，多为复杂性尿路感染，极易反复发作，其耐药菌株对西药不够敏感，以及过敏反应和毒副作用频繁发生，治疗常不理想，使相当数量的患者再感染和复发，以致由初期的炎症性病变，逐渐发展成为不同程度的肾功能损害，最后发展至不可逆的终末期肾功能衰竭，所以部分淋证仍然是一个尚未根本解决的课题。

2 解决思路 针对以上问题，通过临床观察，在诊疗技术上不断拓展，积极寻找可以提高疗效的手段。

2.1 针对实验室指标虽无明显异常 但临床自觉症状依然存在，我们采取以下措施：① 选用中药汤剂、中成药、静脉注射药剂的同时，突出中医药特色疗法，针对证候的不同，选取合理的中药热敷疗法。②其次选择肾病治疗仪和灸疗仪，结合针灸穴位治疗，如选用肾俞、膀胱俞、三焦俞等穴位，急则治标的同时，缓则治其本，重于调摄固本。③ 积极寻找民间验方及秦巴山区特色中药，如鲜凤尾草、二色补血草、狗肝菜等其临床治疗淋证疗效已得到公认，推广用之，通过临床观察，认为特色中药不失为治疗淋证的独特药材。

通过以上措施治疗，对临床症状和实验室指标均得到明显的改善。

2.2 针对劳淋病情迁延难愈，易反复发作的处理中医药治疗难治性尿路感染在临床治愈率及减少复发率方面具有一定优势。

2.2.1 在中医治疗上，要从辩证要点上着手，重视除邪务尽，对于有些患者一俟症状稍缓时切不能停药或对无明显的全身感染及尿路刺激症状的患者亦应坚持治疗，保证足够的剂量和疗程，毒邪未尽去之时，细菌仍然会在适宜的环境下复发和再感染，原因在于肾内病变引起肾功能障碍和肾组织血流灌注不足，所以给药后血药浓度仍然很低，从而成为慢性淋证不易控制和容易复发的主要原因。

2.2.2 难治病例应仔细分析其虚实及邪正盛衰情况，除尿路梗阻、畸形及膀胱输尿管返流是淋证复发的常见原因之外，病人主要可见两种类型：一是全身情况虚弱，正不胜邪，致长期的尿菌检呈阳性；二是虽经药物治疗后尿菌培养已转阴性，但细菌导致的体内免疫反应依然持续，治疗也应扶正为主，以恢复正常免疫，抑制异常免疫反应，从而减少复发。在辨证的基础上，适当加入根据现代药理研究含有杀灭细菌，调节机体免疫功能作用的中药如车前草、黄柏、大黄、土茯苓、柴胡、厚朴、蒲公英等以提高疗效。

2.2.3 在辨证治疗上应重视三方面：一是本病与肾有关，肾主水道，慢性病应结合养肾，或滋阴，或温阳，两者皆虚则兼顾之；二是此病常有湿热滞留之象，各型在治疗中要适当结合利湿或清热。三是本病日久常有气滞血瘀，治疗时结合理气活血，有利于改善微血循环，提高疗效。

2.2.4 临床上治疗淋证，往往只顾一味清利，不注意辨证遣方用药，只注意一时症状的缓解，不注意全身综合调理。尤其是恢复期的治疗，有一个“度”的问题，过早补益则易留邪，一味清利则苦寒败胃而病难痊愈。故要在治疗中于湿热已减之时，根据辨证适当配以理气补益之剂，综合患者体质和病情的辨证用药，才能药到病除，达到病情治愈。

2.2.5 对临床中医治疗疗效不好的病例适当辅以抗生素治疗，对于疾病迁延不愈的患者，中药治疗在改善临床症状及诸如乏力、腰膝酸软方面有很好的疗效，对淋证反复发作的患者，适当辅以抗生素治疗，对彻底根治淋证反复发作方面增强疗效。

2.2.6 针对治疗痊愈后反复发作的患者，权衡标本缓急之主次。揆度扶正与祛邪药物之轻重。自觉症状消除后，重视生活调养与护理，以艾条灸足三里，于关元、气海、肾俞等穴位以中药热敷或肾病治疗仪治疗以增强体质，同时以黄芪、白茅根等以药代茶常服。

此外生活上注意起居有常，治疗过程中嘱患者多饮水，不憋尿，注意会阴部卫生，以减少尿道口的细菌群，特别是女性患者产褥期，尤应注意。另外男性如包皮过长，应注意清洁，包茎应矫治。调节情志，适当的锻炼，增强体质，提高抗病能力，防止尿路感染反复发作。西医一般用喹喏酮类抗生素治疗，时间长，副作用较多，对肾脏有不同程度损害。而中药治疗效果明显，显效快，无副作用且可以提高机体免疫力，易被患者接受。

2.3 针对淋证由初期的炎症性病变，逐渐发展成为不同程度的肾功能损害 我们在积极治疗淋证的同时，针对肾功能损害进行相应的治疗。