加减瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病的不良反应2例

顾翔华 艾 茜 陆乾人 上海市浦东新区人民医院中医科（上海 201200）

瓜蒌薤白半夏汤是治疗冠心病的经典名方，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜篓薤白半夏汤主之”。我们在临床诊治痰浊阻胸型冠心病时应用该方加减，常常取得满意的疗效，一般没有不良反应；偶遇两例不良反应病例，现报道如下，以引起同道注意。

病例1，周某，男，76岁。2011年6月8日初诊。门诊号：0544584。患者有高血压病已多年，1个月前曾因胸闷胸痛而到心内科住院治疗，诊断为冠心病，两周后心痛缓解而出院。近2周来时感胸闷不适，而转中医治疗。症见胸闷，活动后心前区隐痛，胃脘作胀，纳少乏力，心悸失眠，大便成形日行1～2次欠畅，小便正常，舌质暗红，苔簿腻，脉细涩。中医诊断为胸痹心痛，证属痰浊阻胸，气虚血瘀，治拟通阳健脾化痰，益气活血，理气安神，予瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮加减治疗。处方：丹参、首乌藤各30g，生黄芪25g，茯神、焦三仙、炒白术各15g，薤白9g，制半夏、陈皮、红花、佛手各9g，檀香、厚朴、生甘草各6g，砂仁3g，共7剂。每日1剂，用净水煎2次，混合后早晚分2次温服。1周后复诊，述服汤药第一剂后觉心中懊恼不适，恶心，约2h后症状渐缓解，初起未认为是药物引起，继服第二剂，药后心中懊恼等不适又作而停服。考虑为薤白引起副作用，原方减薤白，加栝楼皮15g，琥珀粉分吞3g，共5剂。5d后复诊，心中懊恼、恶心等不适未见好转，患者服用1剂后又停服。嘱原方去括楼皮继服，未出现心中懊恼、恶心等不适，心前区隐痛缓解，胃脘作胀消失，胃纳增加，夜寐好转，大便畅日行1次。效不更方，继服14剂，诸症消失，随访半年病情稳定。

病例2，沈某，女，83岁。2011年10月12日初诊。门诊号：P0681041X。患者曾经多次到心内科住院治疗，诊断为高血压病、高血压性肾病、高脂血、冠心病、慢性支气管炎。并长期服西药左旋氨氯地平、坎地沙坦、托拉塞米降压，阿魏酸哌嗪分散片、肠溶阿司匹林扩血管抗血小板聚集，辛伐他汀降血脂，抗动脉粥样硬化板块，单硝酸异山梨醇酯、麝香保心丸扩冠状动脉等对症治疗。近一周来又时感胸闷不适，而到中医科诊治服中药治疗。症见胸闷，活动后心前区隐痛，胃脘作胀，纳少乏力，动则气促，大便软日行1～2次，小便正常，舌质暗红，舌体胖，苔簿腻，脉弦细涩。中医诊断为胸痹心痛，证属脾肾阳虚，痰浊阻胸，气虚血瘀，治拟温通心阳，温肾健脾化痰，益气活血，予瓜蒌薤白桂枝汤合丹参饮加减治疗。处方：栝楼皮、炒白术、焦三仙、当归各15g，炙黄芪、茯苓、车前草、益母草、丹参各30g，葛根18g，陈皮、炙甘草、红花、补骨脂、制半夏各9g，桂枝、檀香各6g，砂仁3g，共7剂，每日1剂，用净水煎2次，混合后分2次温服。1周后复诊，述服汤药第一剂后，觉心中懊恼，恶心等不适，约两小时后不适症状缓解，初起未认为是药物引起，续服第二剂，药后上述不适症状又作而停服。考虑为汤药引起副作用，原方去瓜蒌皮继服。1周后复诊，胸闷、心前区隐痛，胃脘作胀，纳少乏力，动则气促，大便溏均好转，继服1月，诸症缓解，随访半年病情稳定。

体 会 冠心病以左胸前区绞痛或压迫性疼痛伴气短、心慌为主要临床表现，属于中医“胸痹”、“心痛”的范畴，其病因病机较为复杂，病机为本虚标实。由正气亏虚、痰浊、寒凝、气滞等引起心脉痹阻，运行不畅所致，而尤以痰瘀阻络所致为多见。《素问·至真要大论》曰：“太阴在泉……民病积饮，心痛”。尤在经《金匮要略·心典》亦云“阳痹之处必有痰浊阻其间耳”。指明痰浊所致胸痹心痛。随着物质生活水平的提高，人们喜食肥甘，易损伤脾胃，脾失健运，湿邪内生，引起机体气机不畅。津液输布障碍，进而积聚为痰，浊痰凝聚，导致气血运行不畅，气滞则血瘀。因此痰瘀互结，痹阻心脉，心脉不通，而致胸闷，胸痛。当代著名老中医邓铁涛等［1］亦认为气虚湿阻是冠心病的常见证型。胸痹心痛的治疗，张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中就以栝楼、薤白、白酒和栝楼、薤白、半夏为主方通阳宣痹，豁痰散结。为后世医家从痰瘀论治冠心病心绞痛奠定了基础［2］。现代药理学认为：瓜蒌对豚鼠离体心脏具有扩张冠脉、增加冠脉血流量的作用，并有耐缺氧、抑制血小板聚集、抗心律失常等作用，对缺血的心肌具有明显的保护作用；在扩张冠脉强度方面，栝楼皮＞栝楼仁［3］。薤白中所含腺苷具有扩张动脉血管、增加冠脉流量、扩张周围血管的作用；对花生四烯酸代谢有干扰作用，能抗血栓及防治动脉粥样硬化；薤白中的含硫化合物甲基丙烯基三硫化物、含氮化合物及甾体皂类成分还有强烈的抗血小板聚集作用［4、5］。

瓜蒌薤白半夏汤通阳宽胸，行气止痛，消痰散结，丹参饮活血调气化瘀；例一病例中，并予生黄芪、红花益气活血，白术、陈皮、佛手、厚朴、焦三仙健脾理气燥湿化痰，健胃消食，首乌藤、茯神养血安神，甘草调和诸药，全方共奏通阳健脾化痰，理气活血安神之功。栝楼甘寒滑利、宽胸降气、消痰开结，可荡涤胸中垢腻；薤白温通滑利、通阳散结、辛开行滞、苦泄痰浊，使上、中、下的寒滞得以消除。二药相配，辛开为用，寓泻于中，尽开泻宣痹之力，故临床两药常配合应用。考虑患者大便日行二次，故初起未用瓜娄皮，只用薤白；后去薤白改用栝楼皮，加琥珀宁心安神患者不良反应仍没有消除，再去除栝楼皮后，患者心中懊恼，恶心等不适不良反应消失，说明薤白、栝楼皮两种药物均有不良反应。中药学中记载薤白注意事项，“气虚无滞者及胃弱纳呆、不耐蒜味皆不宜用”。也没有记载栝楼的禁忌症，其引起不良反应的原因尚有待进一步研究。

例二病例中，应用瓜蒌薤白桂枝汤合丹参饮加减治疗，方中桂枝温通心阳，炙黄芪、炒白术、茯苓、陈皮、制半夏、焦三仙、炙甘草补益脾胃，理气化痰，当归、益母草、红花、车前草活血利水，葛根、补骨脂温阳止泻，全方共奏温阳通络止痛、温肾健脾涤痰、益气活血利水之功效。患者在治疗中又出现应用栝楼皮的不良反应，可能与患者的特异体质有关，需引起同道注意。

［1］邓铁涛.“冠心病”辨证论治的认识与体会［J］.浙江中医杂志，1981，16（2）：57.

［2］范嚼花，司晓晨.冠心病心绞痛的中医药治疗进展［J］.甘肃中医，2007，20（I）：10－11.

［3］王本祥.现代中药药理与临床［M］.天津：天津科技翻译出版公司，2004：1203.

［4］杨晓虹.薤白研究进展及开发前景［M］.中草药，1997，28（增）：137.

［5］姜勇.中药薤白的研究进展［J］.天然产物的研究与开发，2000，12（5）：74.