支气管哮喘病因病机探讨

刘莉君 许 鹏 魏亚东 孙昉昉 陕西省中医医院（西安710003）

支气管哮喘（bronchial asthma）是一种由多种炎症细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的气道慢性过敏反应炎症性疾病。患者常见发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，并常伴有喉间痰鸣，气道变应性炎症和气道高反应性，少数患者还可能以胸痛为主要表现。临床分为急性发作期与慢性持续期（缓解期）。随着对其病因、发病机制的进一步认识、治疗药物作用机理研究的深入，以及临床经验的积累，哮喘的治疗逐渐规范化、科学化，目前患者生活质量以及症状有了很好的控制。尽管如此，其病死率近年来却在逐年增加。由于西药受其副作用的限制，仍不能有效防治哮喘。所以对哮喘中医病因病机进行深入认识和探讨，对有效治疗方法具有启发和指导意义。

支气管哮喘属中医哮证、喘证范畴[1]。《黄帝内经》称其：“喘鸣”、“上气”。《金匮要略》谓其“咳而上气，喉中如水鸡声。”属痰饮病中的“伏饮”，是哮喘病“宿痰伏肺”病机学说的渊源。元·朱丹溪首创“哮喘”病名，阐明病机为“哮专主于痰”，明确该病为一独立疾病。哮喘病因病机很是复杂，中医对此论述颇多，普遍认为为宿痰内伏于肺，复加外感、情志、劳倦、饮食等因素，引起痰阻气道、肺失肃降、气道挛急所致。现代医家更认为该病是因先天禀赋不足，后天失养或疾病损伤，肺脾肾等脏腑亏虚，致痰饮、瘀血等病理因素留伏，而由外感六淫、接触戾气、食甜酸腥辣等诱发。近年来诸多医者对其认识又有所发展。

1 夙根学说的发展及现代认识 中医认为，哮喘发病多因肺、脾、肾三脏功能失调，水湿内聚为痰，伏藏于肺，成为哮喘发病的潜在“夙根”。由此学者提出诸多夙根学说[2]，①邪气内伏说认为邪气由外感而来，治之初失于表散，邪留肺络而成夙根，如《素问·太阴阳明论》曰：“故犯贼风虚邪者，…上为喘呼。”隋·巢元方《诸病源候论》曰：“邪乘于肺，则肺胀，…故气上喘逆，鸣息不通。”②寒邪和痰饮内伏说认为伏于背俞、肺膜、胃络之寒邪，痰饮为夙根，如宋·许叔微《普济本事方》曰：“此乃肺窍中积有冷痰，乘无阳寒气从背、口鼻而入，则肺胀作声。”方耕霞《王旭高医案》曰：“喘哮气急，原由寒入肺俞，痰凝胃络而起”。③气滞和痰饮内伏说认为壅塞之气与胶固之痰皆为夙根所在，待外有非时之感，三者相合而使哮病发作，如《诸病源候论》曰：“肺病令人上气，兼胸膈痰满，气行壅滞，喘息不调，致咽喉有声如水鸡之鸣也。”《王旭高医案》曰：“痰恋不化，气机阻滞，一触风寒，喘即举发。”④先天禀赋异常说认为先天禀赋异常者形成易患哮喘之体质，中医谓“夙根”。如《普济本事方》曰：“此症有苦至终身者，亦有母子相传者。”元·王珪《泰定养生主论》曰：“余自思父母俱有痰疾，我禀此痰则与生俱生也。”且禀赋异常之人又嗜酸咸厚味等，使哮喘而作者为众。⑤素患哮喘未愈说指出，“喘家”、“素有哮喘之痰”、“发久者”，其每遇外邪，肺失宣降，势必作喘。如明·孙一奎《赤水玄珠》曰：“有自童时被酸咸之味，或伤脾或呛肺，以致痰积气逆积久生热，妨碍升降而成哮证，一遇风寒即发。”清·沈金鳌《沈氏尊生书》认为哮喘“大都感于幼稚之时，客犯咸酸，渗透气脘，一遇风寒便窒塞道路，气息急促，故多发于冬初。”在以上夙根学说的基础上，现代医学也发现哮喘缓解期患者均存在气道高反应性和气道变应性炎症（AAI），而研究表明第5、11、14号染色体上存在哮喘的易感基因也与哮喘存在一定关联。这为探索哮喘“夙根”的物质基础提供了客观依据和途径。故此认为，哮喘“夙根”的本质是脏腑亏虚，免疫功能紊乱，使机体对生态环境适应能力下降而表现为痰湿瘀郁伏于肺的气道变应性炎症。

2 重视风邪为患的外邪论 接触螨虫、花粉、宠物、霉菌、化学制品等邪毒（包括风毒），或外感风、寒、热、湿等邪气，未及时表散；内应于肺；肺气壅阻，气不布津，聚液生痰；或火热灼津，炼液为痰；或肺失肃降，肝升太过，引触肺内宿痰，而成哮喘。《素问·举痛论》曰：“寒气客于冲脉……喘动应手矣。”吴云峰《证治心得》说：“风寒之邪受自皮毛，故得以入肺而为喘。……火热炽盛，金气必伤，故亦病肺而为喘。”以上外邪论，以风寒之邪居多，中医认为 “风为百病之长”，哮喘多因气候突变、骤然起病，有明显的季节性，且传变迅速，时发时止、反复发作，发病前常有风邪犯肺卫之先兆症状，其特征与风邪善行数变性质相符[3]，故此认为“风盛痰阻，气道挛急”是其主要病机；而且不仅外风侵袭可致哮病，内生肝风夹痰犯肺，风摇金鸣，哮病亦作。

3 肝肺相关学说提出 近年来提出哮喘与肝相关的论述颇多。古人 “肺肝相关”之说认为肝肺关系密切[4]，生理上共司气机升降，共主气血调畅，共主卫表而御邪，相克互制，经络相联，病理上表现在枢机不利，木叩金鸣，郁痰犯肺，木火刑金，风摇钟鸣，虚火灼金。由肝病引发哮喘的辨证关系如下：①肝失疏泄，肺气不利：肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，若七情失调，郁怒伤肝导致肝气郁结，不得升发，肺气难以宣降，气逆于上而作咳喘。《时方妙用·哮证》言：“哮喘之病…动怒动气易发。”情志失调，肝失疏泄，气郁化火，灼伤阴血，更致虚风内生；恼怒、紧张、过于激动等情志，亦可使气火上逆。肝升太过，引触肺内宿痰，而成哮喘。②肝火上炎，灼伤肺金：陈修园云：“肺为脏腑之华盖…只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”如有急躁易怒，肝气不舒，郁而化火；或肝气升发太过，肝阳化火；或肝经实热，湿热内壅，火热循经上灼于肺，肺失清肃以致气逆而咳喘阵作。③肝郁气滞，痰瘀阻肺：肝失条达阻滞气机，气机不畅，则三焦水道不利，水液代谢障碍，聚而为湿，凝而为痰；又气滞则血瘀，痰瘀胶结，阻于气道，枢机不利，则肺气出纳受阻，气逆而作咳喘。《血证论·瘀血》所谓“瘀血乘肺上熏咳逆喘促”。④肝肾阴亏，肺失濡润：肝肾同源，金水相生。若禀赋薄弱，病邪耗伤肺阴，母病及子，下汲肾水，耗伤肝肾之阴，真阴亏虚，水不涵木，虚火内生，上犯肺金，肺失清肃，引起咳喘。《丁甘仁医案》指出：“肺若悬钟，撞之则鸣，水亏不能涵木，木叩金鸣。”肝又为风脏，若阴虚较甚，肝木失养而风动，上扰肺金而致咳喘，如《临证指南医案·咳嗽门》所言：“肝风妄动，旋扰不息，致呛无平期。”此外，临床观察发现哮证多在夜半后发作，而夜半以后之丑时为肝气所注，肝旺而侮肺，故哮证发作，故此认为哮证发作与肝密切相关。

4 脏腑亏虚，痰瘀伏留的本虚标实之证 《沈氏尊生书》“喘因虽多，而其源未有不虚者。”肺脾肾三脏功能失常，肺不能布散津液，脾不能运输精微，肾不能蒸化水液，以致津聚成痰，伏藏于肺。哮病长期反复发作，即转实为虚，肺、脾、肾三脏虚损。《证治心得》“虚喘有二，一者出乎脾肺，夫肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘；一者由乎肝肾，夫肾为气之根，而肝则肾之子也，肝肾有亏则气不摄纳，不纳则浮散而喘。”“肺主行水”，“肺为水之上源”，肺虚则气不化津，宣肃失常，水道不利，加之卫外不固，外邪更易侵袭；“脾为生痰之源”，脾主运化水液，脾虚则水谷精微不能上输于肺，反而积湿成痰，上贮于肺，以致肺气升降失常，复加饮食不当则哮病发焉；肾主水液，肾之蒸腾气化主宰着整个津液代谢，对维持体内津液代谢平衡起关键作用。肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津成痰，上升于肺，加重肺气之升降失常，遇感而诱发哮喘。且肾主纳气，即肾有摄纳肺所吸入的清气，防止呼吸浅表的作用，由于三脏之间的相互影响，可致同病，表现肺脾气虚或肺肾两虚之象。从现代医学角度来看，哮喘发病过程中，大量细胞因子、多种细胞表面分子、多种免疫活性细胞、炎性细胞和多种炎性介质的产生等，导致气道慢性炎症的形成，而这一过程及该过程中所产生的多种物质可理解为中医所谓“宿痰”之邪的形成。

唐容川《血证论》：“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘。”瘀血内停，阻滞气机，津液输布失常，停积而成痰，痰瘀互结形成哮病之宿根。急性哮喘发作和一些顽固性哮喘所见颜面、口唇、肢末青紫等症状即由痰瘀气阻引起，现代科学方法证实，血小板激活因子（PAF）可致血小板肺内转移、气道高反应性和平滑肌痉挛，由此导致气道上皮损伤，血管通透性增加，黏膜瘀血水肿[5]。而从血液流变学、甲皱微循环等微观角度证实，多数哮喘患者，明显存在血瘀现象，久哮或急性发作缺氧严重者尤甚。并认为血液壅滞、肺络淤阻是哮喘反复发作，缠绵难愈的病理机制[6]。

痰浊停留，久必致瘀，瘀血内阻，久必生痰，故此在病变过程中痰淤互为因果发病，二者胶结为患，导致哮喘反复发作，日久必致肺气亏虚，进而累及脾、肾、心等脏。肺虚不能布津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留愈甚，喘咳持续难已、久延；脾肾阳虚，痰从阴化为饮、为水；痰饮留滞可上凌心肺，外溢肌表，蒙蔽心窍而发心悸、水肿、神昏诸症；痰浊久蕴，肺气郁滞，不能治理调节心血的循行，心主营运过劳，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，血郁为瘀，淤阻血脉。病理因素之间互相影响和转化，终至痰浊、瘀血、水饮错杂为患，形成肺胀重症。正如《丹溪心法》所说：“肺胀而咳，或左或右不得眠，此痰夹瘀血碍气而病。”因此，痰瘀阻滞在病变发生发展过程中起着重要作用，是促进病情反复发作或继发肺胀等症的重要病理基础[7]。

5 饮食不当、劳倦体虚 《素问·经脉别论篇》曰“饮入于胃……上归于肺”，饮食不当也是导致哮喘病发作的重要因素，医家根据病因有食哮、鱼腥哮、卤哮、糖哮、酸哮之分，即因进食鱼腥、酒醋、咸酸、桃李、陈腐之品，助湿生痰，上干于肺；或化燥蕴热，引动肝风。肝升太过，引触肺内宿痰，而成哮喘。故此寒哮者忌吃生冷性寒、过咸、油腻食品及海腥和烟酒；热哮者忌吃辛辣温燥，性热上火，油煎炒爆之品及甘肥滋腻和烟酒。

《素问·举痛论》曰：“劳则喘息汗出。”陈修园《时方妙用》曰：“哮喘之病……一遇……劳役房劳亦发”。内伤劳倦，体虚病后，肺、脾、肾及三焦等脏腑功能失常，气化失司，水津停滞，聚而为痰；或肺阴、肾阴耗损，虚火灼津，炼液为痰。肺为贮痰之器，痰壅于肺。气舍于血，心病日久，心气不足、心阳不振、瘀阻心脉，亦可影响肺的肃降。肝血、肝阴耗损，更致虚风内生。肺失肃降，肝升太过，引触肺内宿痰，而成哮喘。

支气管哮喘病因病机较复杂，随着对其研究在不断深入，医家对哮喘病机的认识更加清晰，并能根据就诊人群发病特点的差异，寻求疗效更理想的治疗手段和方法。

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