维持性血液透析患者并发高血压的相关因素

王文洁，王涛涛，李兴波，李 辉，吕 伟，刘 征

高血压是维持性血液透析（MHD）患者最常见的并发症之一，国内大型调查显示，MHD患者高血压发生率为81.5%[1]。我国有学者报道，超过75%血液透析患者在接受降压药物治疗，但是血压控制并不乐观，仍有53%的患者透析前 SBP≥150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），17%的患者 DBP≥90 mmHg[2]。高血压可以直接引起心、脑血管系统的结构异常，是导致患者心、脑血管疾病的重要危险因素[3，4]。高血压导致的年病死率高达23%。但是高血压又是一个可控制的危险因素。良好的血压控制有助于降低患者的心脑血管事件的发生率，改善其生活质量，并进而降低其心脑血管导致的病死率。本文通过分析MHD患者高血压的相关影响因素，以探讨更好控制MHD患者高血压，以期提高患者长期生存率，改善患者生活质量。

1 水钠潴留

MHD患者的高血压是由于多种调节血压平衡的因素失调所致，其中钠平衡失调，致水钠潴留、细胞外液总量增加，使心排出量增加，继而外周阻力增大，是导致高血压最主要因素[5，6]；CHOU等[7]研究显示，维持性血液透析者高血压发生时的组织间隙静水压和血容量均高于血压正常的透析患者。国外有研究表明：经充分透析并保持理想干体重可使85%～90%的长期血透析患者的高血压得到控制而无需使用降血压药物，其中75%～80%在透析1年时血压可以降至正常[8]。在MHD患者体重增长过多尤其是体重增长率超过5%的患者中难治性高血压的发生率高[9]。因此，在MHD合并高血压的患者，控制水盐摄入对稳定控制血压是有益的。目前临床上对于透析患者干体重的评估尚缺乏适合临床广泛应用的“金方法”，仍主要依赖于临床的指标和医师的经验，临床中常发现患者存在容量负荷但是并不一定达到引起临床显性水肿的程度。这就给临床判断患者的容量状态带来了一定的困难，干体重的制定很难达到非常准确，因此常常存在过高估计干体重的问题，这也可能是MHD患者高血压难以控制的原因之一。

2 肾素-血管紧张素系统（RAS）活跃

MHD患者RAS过度活跃是高血压的另一主要原因。终末期肾衰竭时肾脏实质虽已严重破坏，但RAS系统仍然活跃。有研究发现血液透析患者治疗前肾素-血管紧张素-醛固酮明显高于正常[10]，引起顽固性高血压,可能是因为血液透析时间较短,达到快速超滤脱水、迅速降低细胞外液渗透压,导致患者血流动力学波动较大,激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统[11-13]。透析超滤可引起肾动脉灌注压下降，刺激球旁细胞，使RAS活性升高，血管紧张素、肾素和醛固酮分泌增加，外周血管阻力增加，血管收缩和血压升高。其中血管紧张素Ⅱ起主要作用[14]。

3 交感神经活性亢进

交感神经活性亢进在ESRD患者常见，这与血管阻力和血压升高有关。其机制尚不清楚，可能是肾内神经传入冲动信号增强，因为在肾切除患者不会发生交感神经活性增加，Convers等发现在MHD患者中存在交感神经冲动的释放比正常人高2.5倍，切除双侧肾脏的血液透析患者去甲肾上腺素分泌与正常人相似，血压亦明显下降[15]。因此有人提出是由于尿毒症代谢产物活化了肾脏内化学受体起了重要作用。活化这些化学受体导致神经反射，沿传入旁路到中枢神经系统下丘脑、室旁核，使交感神经传出张力升高，交感神经兴奋性增加，其末梢释放儿茶酚胺增多，从而引起小动脉和静脉收缩、心输出量增加，使血压升高。

4 血管内皮功能障碍

内皮细胞功能紊乱也是血透高血压产生的因素之一。血压升高使血管壁剪切力和应力增加，又可损害血管内皮功能，形成恶性循环。内皮细胞具有强大内分泌活性，可释放多种血管活性物质包括内皮素（ET）、一氧化氮（NO）等，引起血管扩张。学者Chou等研究发现透析过程中容易发生高血压的一组患者在透析超滤后其血浆儿茶酚胺和肾素水平、心输出量与透析前无显著性差异，但外周血管阻力明显增加，血浆内皮素1（ET-1）水平明显上升，NO水平下降，提示内皮功能障碍引起的NO/ET-1异常是引起透析过程中发生高血压的直接原因[7]。肾功能损害时ET-1半衰期延长，血浆水平升高，从而导致高血压。NO是内皮细胞内L－精氨酸合成产物，具有强大的扩张血管的作用，可使血压下降。近年Marris研究发现尿毒症因排泄功能受损而引起血浆中NO合成的抑制物内源性非对称性双甲基精氨酸（ADMA）浓度升高，明显抑制NO的合成和释放，导致血管舒张受限引起高血压。这些发现提示NO缺乏可能与MHD患者发生高血压的机制有关[16]。血液透析可以清除尿毒症患者体内ET-1、AD-MA，能避免体内ET-1、ADMA水平过高而引起血压升高。所以充分透析（增加透析时间和透析频率）有利于MHD患者高血压的控制。其它损害内皮细胞功能的因素包括高同型半胱氨酸血症，高尿酸、高PTH血症和尿毒症毒素的影响。

5 继发性甲状旁腺功能亢进

MHD患者常有高磷血症及继发甲状旁腺功能亢进，血甲状旁腺激素（PTH）分泌增加。高磷以时间和剂量依赖性方式促进平滑肌细胞钙沉积[17]。PTH可激活腺苷酸环化酶的活力，肾小管环-磷酸腺苷（CAMP）产生，细胞外钙内移[18]。血管平滑肌细胞胞浆内游离钙浓度升高，增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高从而升高血压。此外PTH还刺激血管平滑肌细胞肥大，细胞外基质产生增多，导致血管壁增厚和高血压。临床观察到给予VitD或做甲状旁腺切除术后可使这类患者血压下降。Goldsmith报道甲状旁腺切除后患者平均收缩压在几个月内下降9 mmHg。

6 促红细胞生成素（EPO）的应用

尚无研究表明EPO与透析过程发生的高血压直接相关，但在应用EPO治疗的慢性肾衰竭患者透析过程中30%～70%发生高血压或原有高血压加重[19]。血压在EPO治疗数周、数月后出现升高。这在严重贫血，原有高血压患者在采用促红细胞生成素快速纠正贫血过程中更易导致高血压的发生。由于EPO受体存在于内皮细胞中，许多最近的文献研究了内皮细胞和（或）血管平滑肌细胞在应用EPO时发生高血压的角色。有学者研究发现：静脉（而非皮下注射）给予单剂量（100U/kg）的EPO使平均动脉压增加[20]。平均动脉压的升高与血浆内皮素和前内皮素的比值增加以及胞浆内钙离子的增加及一氧化氮抵抗有关。EPO治疗相关的高血压既与EPO的剂量无关，也与红细胞压积的目标值无关。没有肾脏病的贫血患者接受EPO治疗时没有观察到对血压的影响。因此，与EPO相关的高血压的发病机制目前还不清楚。目前推测，EPO引起的高血压或高血压的加重，被认为是与血管壁的反应性增加以及与红细胞增加相关的血流动力学变化有关。也有人认为其机制与EPO引起红细胞压积上升、血粘度增加、血管内皮ET-1释放及对外周血管的直接加压作用等有关[21]。

7 氧化旁路及氧化应激

近年研究发现微血管环境及反应性氧簇产生有助于血管收缩和血压升高。现在知道许多与高血压有关的剌激，包括血管紧张素，内皮素以及糖尿病相关的代谢改变刺激氧化旁路。人类和实验模型中动脉粥样硬化性肾血管病伴有氧化旁路活化和一氧化氮减少，在肾血管性髙血压中阻断氧化旁路可与阻断RAAS或给予血管紧张素抑制剂相当于动脉血压下降。

8 透析液成分

调节透析液钠浓度可以减轻透析中的症状和控制血压。有研究结果显示，在同样低钠饮食的前提下，逐渐调低透析液钠浓度到预定值，可以取得控制高血压的良好疗效。Fellner等比较了8例患者应用不同浓度含钙透析液对血压的影响，结果发现使用1.75 mmol/L钙离子浓度的透析液与1.25 mmol/L钙离子浓度的透析液相比，血清中钙离子浓度升高，心肌收缩力、心输出量和血压也明显增高[22]。对经HD超滤脱水达理想干体重后血压仍无明显降低者，采用降低透析液电导度（钠浓度）的办法取得了良好效果。降低透析液钙离子浓度有利于血压控制。血清钙离子浓度降低，钙内流减少，从而使心肌收缩力减少并降低外周血管阻力。但亦有部分学者认为血清钙离子浓度增加只会增加心肌收缩力和心输出量，而对于血压变化无影响。随着血液透析的进行，血清钾逐渐下降，低钾可刺激肾素分泌和血管收缩，易出现高血压的反弹，但这一透析过程中的反馈效应尚有待证实。

9 透析的频率及时间

MHD患者高血压程度与透析频率、时间密切相关。透析频率越高，透析越充分，其替代治疗越接近肾排泄代谢废物和调节体液平衡的生理功能，因而引起高血压的因素相应减少，高血压较易控制且发生率相对降低。血透间期越长者，水钠潴留及尿毒症毒素积累越多，出现的高血压严重且难以控制。有关研究表明在每周透析总时间一定的情况下，频率越高越好，如1次/d比3次/周或2次/周效果更好，这可能与其保持体内环境稳定、波动性小有关[24]。有学者报道持续性不卧床腹膜透析因更接近生理状态而血压控制较血液透析好。

总之，MHD患者高血压发生涉及众多机制，其中容量扩张是首要的原因。对患者进行反复教育和指导低盐饮食；控制透析间期体重增长；定期评估和调整干体重，是治疗MHD高血压的基本措施。此外还要注意与甲状旁腺激素水平及应用EPO治疗相关的因素。降压药的选用应考虑到对靶器官特别是心血管系统的保护，充分控制血压将有利于改善患者的预后。

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