立体定向射频毁损术治疗帕金森病420例临床分析

孙希炎，杜池刚，李翠玲，张 金，袁绍纪，成军群

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是一种中枢神经系统锥体外系功能障碍的慢性退行性疾病。其病理机制较为清楚，病变范围相对局艰，主要为中脑黑质部多巴胺（DA）能神经元变性，导致神经递质多巴胺（抑制性递质）与乙酰胆碱（兴奋性递质）平衡失调而出现一系列临床症状，如肌肉震颤、僵直、姿势障碍、运动困难等。笔者所在医院神经外科2008-12～2010-12采取立体定向射频毁损术治疗帕金森病患者420例，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组420例，男236例，女184例；年龄最大79岁，最小29岁，平均59.9岁。病史最长15年，最短1年，平均5.7年。病情按Hoehn-Yahr分级：Ⅰ级105例，Ⅱ级128例，Ⅲ级169例，Ⅳ级16例，Ⅴ级2例。伴有异动症、开关现象、剂末现象等药物不良反应者69例。所有患者术前均行头颅CT扫描，提示脑萎缩者336例（80%）。

1．2 术前服药情况 单服美多巴116例，安坦84例，服用两种药物者108例（美多巴、安坦），服用3种药物者95例（美多巴、安坦、金刚烷胺或左旋多巴），服用4种药物者17例（美多巴、安坦、左旋多巴、溴隐停、或息宁）。美多巴最大单日用量12片。

1.3 手术毁损靶点 单侧丘脑腹外侧中间核（Vim）毁损术395例，单侧苍白球（Pvp）毁损术25例。

1.4 手术方法 局麻下安装定向头架，CT或MRI薄层扫描定位，层厚2 mm，于CT、MRI片或手术计划系统标定靶点坐标。Pvp靶点坐标值：AC-PC线中点前2～3 mm，中线旁开17～22 mm，下 5～7 mm；Vim 核坐标值：大脑原点后4mm，旁开12～14 mm，平AC-PC线平面[1]。将靶点坐标转换成立体定向仪框架坐标，然后进手术室。常规消毒、铺单，取眉间后12～13 cm，中线旁开3 cm，局部麻醉下切开头皮，颅骨钻孔，切开硬脑膜，安装立体定向导向弓，核对靶点坐标无误后，将电极置入靶点，电极直径1．8 mm，尖端裸露3 mm，采用温控热凝射频仪（COSMAN，RFG-1A 型），先给予低频（2 Hz）及高频（100 Hz）电刺激，观察舌、对侧口角、肌肉、手指有无抽动或跳动，眼前闪光等。确认在安全阈值内并验证无误后行毁损治疗。温度70～75°C，时间60 s，向上拔出电极2 mm，重复毁损3～4个毁损灶。术后常规卧床48 h，应用抗生素3～5 d。

2 结 果

2.1 治疗效果 采用改良Webster评分法评价治疗效果[1]，疗效=（1-治疗后评分/治疗前评分）×100%。术后即刻震颤或僵直消除或基本消除的改善率为98% 。经3～12个月随访，有效204例占48.6%，显效156例占37.1%，特别显效52例占12.4%（症状局限在一侧），无效8例占1.9%。术后3个月内震颤症状复发15例（3.6%），再次同部位手术5例，术后症状消失。原有僵硬、运动迟缓症状复发甚或加重11例（2.6%），经调整药物治疗症状减轻。

2.2 手术并发症 颅内出血7例（1.7%），穿刺道4例，脑室1例，毁损灶2例，4例行开颅血肿清除术。一过性语音低30例，语言错乱4例，构音不清4例。一侧肢体力弱93例。一过性嗜睡38例。抽搐3例。切口感染2例。头痛46例，低热27例。颅内积气3例。尿潴留10例，尿频6例。上述症状经对症处理均在1～2周内恢复。一侧手指末端及口角麻木1例，半年随访仍存在。

3 讨 论

帕金森病是一种中枢神经系统变性疾病，常见于中老年人，疾病常呈进行性发展，随年龄增长其患病率逐渐增高。其主要病理改变为中脑黑质多巴胺能神经元变性、死亡。临床表现为肌强直、肢体震颤和运动减少等症状。就目前而言，帕金森病无论药物治疗还是手术治疗，均无法阻断其病理进程，治愈较为困难。药物治疗中多巴类药物是最基础的药物，其代表为左旋多巴，但随着病情的发展，药物的疗效逐渐下降，不良反应逐渐增多，一般在用药3～5年后就会产生异动症、开关现象、剂末现象等药物不良反应，即使调整药物也常常于事无补。此时如果选择合适的病例进行手术治疗，可明显缓解患者症状，提高生活质量。尽管丘脑底核深部刺激术（STN-DBS）已逐渐成为当今的手术趋势，但其昂贵的价格和术后一段时期频繁的程控参数调整使其短时间内难以普及，既有的临床报道[2，3]及本组结果提示，传统的核团毁损手术仍有其存在的价值。

手术适应证选择的正确与否，将影响到治疗的效果。总结本组的治疗经验和文献报道[1-3]的观点，笔者认为在适应证选择上应把握以下几点：①主要症状表现为震颤、僵直、运动迟缓、痛性痉挛、感觉异常，以此为首发症状，而且以一侧肢体先发生或较重；②年龄在75岁以下、无重要器官严重功能障碍、经过系统药物治疗疗效减退的原发性PD；③出现药物诱发的运动障碍者为手术较佳的适应证；④对药物原发抗拒或不能耐受而主要表现为震颤、僵直者；合并的脑腔隙性梗塞部位不在基底节区且脑萎缩不严重也可选择手术。以中轴症状为首发或主要症状、而且对药物治疗反应差者；病情较重Hoehn-Yahr分级6级；合并有严重的高血压、动脉硬化者，并发帕金森叠加综合征等为手术禁忌证。

根据射频仪型号不同，电生理验证及射频毁损参数也有所差异。本组丘脑Vim核毁损术中各参数如下：阻抗320～390 欧；低频刺激：脉宽1ms，频率2Hz，运动阈值＞1.0 V；高频刺激：脉宽1ms，频率 100 Hz，感觉阈值＞0.5 V；可逆性毁损：50 ℃，30 s；永久性毁损：70～75 ℃，60 s，间隔 2～3 mm，制作3～4个毁损灶。Pvp核毁损术中各参数基本同丘脑VIM核毁损术，但增加视野测试，视觉阈值＞0.5 V。

毁损靶点位置与疗效的关系。根据本组资料观察，如果靶点定位准确，则在射频电极到达靶点时，患者对侧肢体的震颤常会停止或明显减轻，僵硬和运动迟缓也会缓解，此时即使较低的温度毁损也会获得很好的疗效。而毁损的范围(即毁损灶的大小)与临床结果关系不大。一般认为丘脑毁损靶点范围直径3～4 mm 大小即可达到消除震颤的目的。本组Vim毁损术均制造2～3个毁损灶，患者肢体震颤均即刻消除。

术后3个月内症状再次出现为复发，症状复发后仍可二次手术。本组5例症状复发的患者在首次手术后3个月再次手术，参考首次手术的靶点参数，经调整靶点位置后再次行毁损术，取得满意疗效，提示首次手术靶点定位可能存在偏差，导致毁损不完全，在水肿消退后症状复发。如果复发症状明显，患者治疗愿望强烈，再次经原切口行同一靶点毁损，仍能取得满意疗效，但手术时间点不宜短于3个月。

丘脑腹外侧核毁损术和苍白球内侧部毁损术治疗帕金森病已有半个多世纪历史，其效果已被公认，近期症状改善率不低于丘脑底核深部刺激术 （STN-DBS）[4]，相对于STNDBS昂贵的费用和较为复杂的手术过程，毁损术具有简便易行、经济的优点。但毁损术也有明显缺点，对步态、姿势、语言、吞咽和平衡障碍等轴性症状改善不理想；不宜同期双侧手术，有毁损灶偏移、水肿或毁损灶过大等引起的并发症，与DBS相比，具有不可逆性。

本组患者随访时间尚短，近期疗效维持在90%以上。就已有的资料看，总体的远期疗效还是乐观的，10年有效率仍维持在70%左右[6]。

本组手术后常规口服药物，以达到协同治疗目的。尽管手术治疗的机制尚未完全明了，但它显然是在某种程度上重建了脑内神经化学和生理的平衡，是一种非多巴胺能的代偿机制，与左旋多巴有着不同的治疗机制。从这个意义上说，手术和药物的协同治疗是必需的。让药物发挥最大的功效，而用手术的方法改善药物不能起到的作用，包括即刻稳定地控制症状以及消除药物的不良反应，应是临床上需遵循的一条准则。本组随访发现，术后坚持服药者症状控制较理想，而自行减药或停药者，有部分患者经一段时间后症状出现不同程度的复发，而且以动作迟缓、迈步困难等为多见，恢复术前用药后症状又有改善。这些结果支持了上述的观点。但本组也观察到，个别患者部分减药或停药者症状也基本维持稳定，而加大药量并不能提高症状的改善程度。基于上述原因，笔者认为术后继续服用左旋多巴类药物治疗是必要的，但用药仍需掌握个体化原则，做到以最小的剂量维持症状的最佳控制。同时结合术后康复治疗，对患者的语言、进食、走路、动作以及各种日常生活进行科学、规范的训练和指导，对减轻患者的残疾、延缓病情进展和改善生存质量有重要的意义。

[1]赵全军，田增民，李士月，等.改良Webster症状评分量表在帕金森病手术疗效评估中的意义[J].解放军医学杂志，2002，27（1）：81-83.

[2]徐国政，昊佐泉，马廉亭，等.颅内核团射频毁损治疗帕金森病若干问题探讨[J].中国临床神经外科杂志，2001，6（3）:134-136.

[3]凌士营，傅先明，汪业汉，等．帕金森病的外科治疗现状[J]．立体定向和功能性神经外科杂志，2006，19：253-255.

[4]张世忠，张旺明，徐 强，等.微电极导向核团毁损术和脑深部电刺激术治疗帕金森病的疗效分析[J].中华神经外科杂志，2006，22（12）：264-269.

[5]石长青，李勇杰．立体定向手术治疗帕金森病——附669例临床分析[J]．现代神经疾病杂志，2002，2.

[6]曾凡俊，夏 勋，邢学民，等．帕金森病立体定向丘脑腹外侧核射频毁损手术疗效分析[J]．西南军医，2009，11（3）：391-392.