不典型伤寒2例

吕沛华

例1 男，肯尼亚人，32岁。间断发热（体温37.5～38.3℃），疲乏无力，伴腹痛，食欲不振2周。体格检查：脉搏65次/min，腹部脐周有轻压痛，肝脾无肿大，未见明显玫瑰疹，心肺无明显阳性体征。实验室检查：血白细胞数3.6×109/L，肥达反应阳性，大便培养伤寒沙门氏菌阳性。诊断伤寒。考虑患者病情较轻，一般情况尚好，给予门诊治疗，口服左氧氟沙星胶囊，2周后复查，患者明显好转，大便培养伤寒沙门氏菌阴性。

例2 男，巴基斯坦人，35岁。间断腹痛、纳差、腹胀伴疲乏无力3周。未感明显发热，无腹泻。体检：腹部脐周有轻压痛，未见玫瑰疹。实验室检查：血白细胞数4.0×109/L。腹部B超见脾轻度肿大，肝无肿大。在外院检查，大便培养伤寒沙门菌阳性，肥达氏反应阳性，诊断伤寒。在瓦乌维和二级医院门诊给予口服左氧氟沙星治疗2周后复查，患者明显好转。复查大便阴性。

伤寒是由伤寒沙门氏菌引起的急性传染病，以持续菌血症、单核—吞噬细胞系统受累、回肠远端微小脓肿及小溃疡形成为基本病理特征。伤寒杆菌随污染的水或食物进入消化道后，侵入肠黏膜，部分细菌即被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分则经淋巴管进入回肠集合淋巴结，孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中生长繁殖，然后再由胸导管进入血流而引起短暂的菌血症，即原发菌血症期，此阶段患者并无症状，相当于临床上的潜伏期。伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆囊、肾和骨髓后继续大量繁殖，再次进入血流，引起第二次严重菌血症并释放强烈的内毒素，产生发热、全身不适等临床症状，出现皮肤玫瑰疹和肝、脾肿大等，此时相当于病程的第1～2周，毒血症状逐渐加重，血培养和骨髓培养均可获得阳性。病程第2～3周，伤寒杆菌继续随血流散播至全身各脏器与皮肤等处，经胆管进入肠道随粪便排出，经肾脏随尿液排出，此时粪便和尿液培养也可获阳性。病程第4周开始，人体产生的免疫力逐渐加强，伤寒杆菌从血液与脏器中逐渐消失，疾病最终获得痊愈。发热是伤寒患者最早出现的症状，常伴有全身不适、乏力、食欲减退，病情逐渐加重可出现典型临床表现：高热（39～40℃）持续不退，食欲不振、腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，表情淡漠，反应迟钝，常有相对缓脉，肝脾肿大，玫瑰疹。伤寒常易并发肠出血和肠穿孔。血培养、骨髓培养、粪便培养和尿培养均可获得伤寒沙门菌阳性可作为诊断依据，白细胞计数减少为其典型特征，伤寒血清凝集试验即肥达反应阳性者对伤寒有辅助诊断价值。

本组2例伤寒患者，均比典型病例病情较轻，全身毒血症症状不明显，没有典型的持续高热、玫瑰疹、相对缓脉，除有1例脾轻度肿大外，其他无明显肝脾肿大等典型伤寒的表现，属于不典型伤寒的轻型病例，这与人体免疫状态，致病菌的毒力与数量，病程初期不规则应用抗菌药物等有关，如果不做伤寒沙门菌的培养，很容易造成误诊和漏诊。因此，本文2例提示医务工作者在临床上要提高对不典型伤寒的认识，尤其在偏远落后、卫生条件差容易发生疫情的地区，要提高对伤寒及其它一些传染病的认识，尽量避免漏诊和误诊。伤寒的抗菌治疗首选氟喹诺酮类药物如氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等，本文2例给予口服左氧氟沙星治疗均取得明显治疗效果。