门静脉高压胃病与胃泌素、迷走神经相互关系的研究进展

舒畅，朱家胜

(皖南医学院弋矶山医院胃肠外科一病区，安徽 芜湖 241001)

门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)，即因门静脉高压所致的胃黏膜病变，主要发生于有肝硬化门静脉高压病史，有上消化道出血且排除食管胃底曲张破裂者，既往有断流手术史，食管曲张静脉套扎或硬化剂注射后再发出血者。由于其在肝硬化门静脉高压症患者发生率较高，预后差，近年来受到国内外学者广泛关注。有研究表明：PHG患者发生率高与高胃泌素血症有关[1]。胃泌素主要是由胃窦及十二脂肠细胞分泌的一种多肽，是最强的促胃酸分泌激素。PHG高胃泌素血症的机理说法不一[2]，而胃泌素受胃肠神经支配，迷走神经切除后，血清胃泌素含量明显增加[3]，这表明门奇静脉断流术切断迷走神经后血清胃泌素在PHG中发挥着重要作用。

PHG的实质是胃黏膜血管结构的改变，而不是胃炎，组织学包括胃黏膜充血为主和胃黏膜血管壁增厚。该病最早由Mccormack于1985年首次将门静脉高压症患者的胃黏膜病变作为一种独立的疾病描述，Tarnawski于1987将其命名为门静脉高压性胃黏膜血管病。

1 发病机制

门静脉高压症是PHG的先决条件，代偿产生侧支分流则是其基本病理生理变化。但这种广泛存在于门体静脉之间的侧支循环无法根本纠正血管床的高阻力和高血流状态，致使内脏血管床持续扩张、动静脉短路开放、内脏循环不良以及血管张力变化。胃血循环丰富，又位于门静脉系统的侧支分流区域，承受内脏淤血的后果最为严重，贲门部淤血较胃窦部更重。研究证明PHG门静脉曲张后静脉压差明显增大，贲门部黏膜血流多于胃窦部，充血和高灌注可能是PHG的病因。但也有少数研究表示PHG患者的胃黏膜血流减少[4]，首先，门脉高压的高动力循环使胃肠道血流量增加；其次，门脉高压时胃血流缓慢，胃黏膜下静脉及毛细血管阻性扩张、瘀血，使氧和营养物质输送到黏膜的时间延长，代谢产物不能被及时带走，出现胃黏膜微循环障碍，对毒素物质易感性增高，受损害的胃黏膜层丧失了适应性调节局部血流的能力，导致胃黏膜层血供降低。肝硬化门脉高压患者胃黏膜形态学研究表明，胃黏膜层和黏膜下层血管扩张。Tomikawa等[5]报道了门脉高压患者胃黏膜表面的氧合作用减低。通过以上研究结果可以预测，虽然PHG时胃总血流量增加，但到达胃黏膜层的血流却相对减少，而供应黏膜下层、肌层和浆膜层的血流相对增多[6-7]。PHG的发病机制尚不十分清楚，可能跟胃黏膜微循环障碍、内毒素血症、幽门螺杆菌感染、胆汁反流、激素代谢紊乱、血浆中内皮素浓度水平增加等因素有关，其中产生的一些体液因子和细胞因子亦参与了PHG的发生。

2 PHG与胃泌素的关系

胃泌素是一种重要的胃肠激素，它主要由G细胞分泌。G细胞是典型的开放型细胞，以胃窦部最多，其次是胃底、十二指肠和空肠等处。有研究发现胃肠激素可能参与了肝硬化胃黏膜病变的形成[8]，肝硬化患者血浆Gas 升高，且肝硬化伴PHG 者Gas 增高更明显，血浆Gas水平与PHG 的发生发展呈明显正相关[9]。

其机制可能有以下几点：Gas是一种通过神经调节，主要由Gas细胞分泌的一种活性肽，肝功能下降导致它们在肝脏的灭活减少，门脉高压侧支循环的形成，使部分Gas不通过肝脏而直接进入血循环，肝硬化PHG时，壁细胞变性坏死，其泌酸能力以及对Gas的反应性都受到影响，这些均可刺激Gas分泌增加。同时胃酸缺乏，胃和肠壁淤血水肿，所以肝硬化PHG 患者常伴有高Gas 血症[8]。Gas具有扩张内脏血管，增加内脏血流量的作用[10]。高Gas 血症可使胃黏膜的血管扩张，甚至短路，使大量血液从胃黏膜小动脉进入小静脉，从而参与门脉高压的形成。有资料提示，PHG 患者血浆Gas随食管静脉曲张程度加重而升高，且与门脉内径呈正相关，与有关报道一致。支持血浆Gas参与PHG形成的观点。血浆Gas使门脉压进一步增高，导致胃静脉回流受阻，黏膜淤血，血管迂回曲张或扩张，以致黏膜充血、水肿、糜烂、出血等。高Gas可抑制缩胆囊素和促胰液素对幽门括约肌和Oddi括约肌的调节，使之松弛，胆汁、胰液反流入胃，损伤胃黏膜。Gas刺激胃酸分泌参与胃黏膜病变的形成。虽然众多研究结果提示肝硬化PHG患者胃泌酸量低于正常或在正常范围内，攻击因子在PHG的形成中似乎不起主导作用，然而H+回渗现象却说明胃酸在PHG 的形成中起中介作用，胃酸可加重胃黏膜损害，导致糜烂、出血及溃疡形成[11]。Sato等[2]研究表明门静脉高压时胃黏膜血管普遍扩张，使胃黏膜糜烂并出血，与高胃泌素血症，及壁细胞分泌酸增加密切相关。然而PHG并发的上消化道出血也是门静脉高压症患者死亡的原因之一[12]，其意义等同于静脉曲张破裂出血，肝功能越差，PHG的发生率越高。此研究结果显示，PHG的患者血浆胃泌素水平明显高于同级无PHG患者。因此检测血浆Gas含量对了解PHG 病变的严重程度及预测PHG 的发生，指导临床治疗有一定的参考意义。

3 迷走神经与血清胃泌素的关系

促进胃泌素分泌因素有：(1)蛋白水解产物的刺激，尤其是蛋白胨和肝提取物是促使胃泌素分泌的最强的刺激物；(2)幽门及十二指肠的 pH 值升高；(3)由胃容纳食物引起的物理刺激；(4)由迷走神经及胃肠黏膜神经丛介导的神经性刺激[13]。早有研究报道，迷走神经切除后血清胃泌素水平明显增加[14]，一般认为，迷走神经切断刺激血浆胃泌素升高有两个途径：胃酸显著减少，不能抑制胃黏膜中的G细胞分泌胃酸；迷走神经切断后，导致抑制胃酸分泌的神经纤维丧失。还有人认为迷走神经中存在释放性和抑制性两种神经纤维，其机制除了迷走神经抑制性纤维被切断外，还有可能由于：胃扩张刺激壁内神经丛作用于G细胞、食物的化学成分直接作用于G细胞、胃窦的pH值增加，减弱了胃酸对胃窦G细胞释放的抑制作用、其他因素的相互调节作用。

4 PHG与迷走神经的关系

目前很多普通外科术式都会涉及到迷走神经切除，长久以来被认为是经典操作。但是迷走神经切除术后并发症已经引起重视，许多学者提出在多种术式中应尽量保留迷走神经。食管胃底静脉曲张破裂出血是PHG的严重并发症，首次出血病死率和再次出血率不断增高达33%[15]。

经典门奇静脉断流术包括食管下段胃底横断术及切除术、联合断流术(Sugiura 手术) 、贲门周围血管离断术等术式，因为需要彻底离断食管下段6 cm以上血管，所以均主张切除迷走神经主干。改良Sugiura 手术在腹部进行，主张切断迷走神经后，为防止胃潴留常规加做幽门成形术。贲门周围血管离断术，标准操作亦包括迷走神经切除，并不常规加做幽门成形。贲门周围血管离断术合并迷走神经切除后，较多患者发生胃动力不足，术后胃潴留增加。近期报道72例患者术后15例(20.8%) 发生程度不同的胃动力减缓，其中胃轻瘫10例(13.9%)，胃瘫5例(6.9%)，大多数在术后2～3周内基本恢复，可正常进食[16]。

Ginsberg等[17]于1982年报道了改良的Sugiura术式，提出保留迷走神经主干，仅切除远端支配胃壁的神经支。有报道比较保留迷走神经的贲门周围血管离断术和经典手术治疗门脉高压症，发现保留组术后再出血率、腹胀发生率、腹泻发生率和胃扩张的发生率分别为2%、6.3%、4.2%和0，切除迷走神经组分别为12.5%、24.6%、15.6%和14%，提出保留迷走神经有利于维持胃肠道功能，且不影响手术效果[18]。而且行高选迷走神经切断式加贲门周围血管离断术的患者胃肠功能恢复快，去除胃管早，胃分泌功能影响小，生活质量较高且保留迷走神经主干及其肝支、腹腔支、胃的鸦爪分支，能够有效降低术后并发症，提高门脉高压症手术的远期疗效。

杨镇等[16]认为，在贲门周围血管离断术中保留迷走神经固然可以降低术后胃动力减缓的发生，但可能会因此而不能彻底离断贲门周围血管，影响手术的效果，增加术后再出血发生率，故而需进行远期效果的观察，可以看出，断流术式是治疗PHG最有效的手段，而通过对贲门周围局部解剖学的研究，提出了保留食管旁静脉的选择性贲门周围血管离断术，为保留迷走神经提供了依据和可能。

5 展望

PHG是一个涉及诸多因素的复杂病理过程，而高胃泌素血症是PHG的发生过程中的关键，由于引起PHG的病因较多，很多机制的因素尚不清楚，而且各因素的相互作用也不明确，目前我们对PHG的高胃泌素血症和迷走神经影响血清胃泌素含量的变化有了一些研究，但对于PHG手术中切断迷走神经是否会加重高胃泌素血症还不明了，胃泌素在PHG的发生发展中参与疾病的形成，因此检测血清胃泌素也成为PHG的指标之一，治疗 PHG的手术方法中，目前提倡保留迷走神经的门奇断流术和贲门周围血管离断术，然而对于此手术后是否能控制高血清胃泌素血症减少PHG并发症有待进一步的探索和研究。

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