脑室出血行脑室外引流术后颅内感染相关因素及防治措施

辽宁省铁岭市中心医院（112001）赵德强 康凯 侯晓光 张继龙

脑室内出血是一种临床常见病，发生率占急性出血性脑血管病30%～38%[1][2]。因出血常易导致急性脑积水且血肿流散吸收慢，故持续脑室外引流术是治疗脑室出血的有效方法；但引流时间越长，脑室内感染及颅内感染发生机率越高。2009年1月～2011年5月，笔者对81例脑室引流术后颅内感染采取了一些预防措并作为治疗组，以2006年1月～2008年12月的90例脑室引流作为对照组，对其临床资料进行回顾性分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对照组90例，男性54例，女性36例，平均年龄54.2岁；治疗组81例，男性58例，女性23例，平均年龄56.6岁。

1.2 诊断 单纯脑室出血，对照组16例，治疗组13例；脑出血并破入脑室对照组74例，治疗组68例。一侧脑室出血，对照组15例，治疗组12例；双侧脑室出血，对照组61例，治疗组44例；侧脑室及三、四脑室出血，对照组14例，治疗组27例。

1.3 治疗 手术方法：手术统一采用侧脑室额角穿刺引流及直径为4㎜的脑室引流管。对照组在床旁采用主出血侧单侧引流，如该侧因脑出血受压明显则改对侧引流，引流管直接从穿刺点引出，引流管直接接引流袋；治疗组在无菌手术室则全部采用双侧引流，引流管从皮下潜行，不从穿刺点引出，术后引流管用三通与脑室引流装置连接。

术后统一全身使用抗生素，对照组术前不用，治疗组术前30min首剂使用头孢曲松钠2.0g静滴且术后每天脑室内预防性使用抗生素。脑室内使用尿激酶：对照组2万U/次，每天一次，治疗组双侧各10万U/次，每天两次，庆大霉素2万U/次，每天两次同时脑室内使用。腰穿：对照组拔除脑室引流管后开始腰穿，治疗组术后第一天开始腰穿，术后第三天开始腰穿后鞘内注入庆大霉素2万U/次。

引流管拔除标准：引流管统一于三、四脑室内无出血、侧脑室内出血大部分消失、夹管24小时复查、CT无脑积水征后拔除，术后每天从脑室引流管内取脑脊液或拔管后取腰穿脑脊液作检查。

2 结果

拔管时间：对照组：≤5天34例，6～9天36例，≥10天30例，平均8.9天；治疗组：≤5天59例，6～9天18例，≥10天7例，平均6.8天。颅内感染、对照组12.7%，8例死于颅内感染。其中6例因严重脑室内感染且脑积水无法拔管并死亡；治疗组7.8%，无一例死于颅内感染。

3 讨论

脑室出血是临床常见的一种急性出血性脑血管疾病。随着社会老年化及高血压的年轻化，其发病率不断上升；其临床表现为单纯性脑室出血或脑内出血并破入脑室，因出血易堵塞中脑导水管而引起急性脑积水，或血液有形成分融解后易引起中脑导水管粘连狭窄及蛛网膜颗粒粘连，影响脑脊液吸收引起慢性脑积水，其病死率及致残率高。

脑室出血发病急骤，脑室穿刺脑脊液引流治疗脑室内出血，临床上往往能收到意料不到的效果[3]；但是脑室外引流容易感染，同时，脑室外引流的并发症也一直严重困扰临床工作者，尤以颅内感染为著；又由于血脑屏障等原因，一旦感染将不易控制并因此而加重了疾病的病死率及致残率。

有人统计脑室外引流术后并发脑室感染者是未行脑室引流的9.4倍[4]，因此，降低脑室外引流术后的颅内感染，是提高手术疗效的关键之一。连正华等研究分析了584例脑室外引流术，发现脑室感染率为10.4%，其发生率与引流时间有关，但非线性关系，前4天内发生率最低，第10～12天发生率最高，感染发生的平均时间为6.8天[5]，颅内感染除与脑室引流持续时间有关外，还与头皮准备或无菌条件不够、手术操作中的污染、不恰当的脑室内注药或冲洗、更换引流瓶无菌观念不强等有关，针对颅内感染发生的多因素，笔者进行了一些探索并对其进行了分析总结，以期为临床工作者提供一参考。

3.1 严格的无菌操作 手术都要在手术室进行手术，皮肤要严格消毒，铺2层无菌贴膜；引流管要从皮下潜行大约4.0cm～6.0cm，另一切口引出；注药时在三通阀上装一个干素帽，每次通过它取脑脊液、注药，每次要消毒干素帽穿刺部位，注药前少量脑脊液通过三通阀的旋转向引流装置内，再旋转到注药的方向，再注药，这样每次操作都杜绝了感染的可能。

3.2 双侧侧脑室同时外引流 有报道认为，双侧脑室外引流增加颅内感染的风险，亦有报道，单、双侧脑室外引流颅内感染的风险统计学上无显著差异；脑脊液中缺少补体和IGM，没有吞噬细胞，适宜细菌生长；细菌通过置入的引流管或侵入脑室，是造成脑室感染的主要原因。因此，笔者认为，不同报道的差异与多点穿刺及颅内感染的非单一影响因素有关，双侧同时引流有其优点：①能较好地保证了引流的通畅，特别是多脑室内出血造成脑室间互不相通时，能更快地清除脑室内出血，恢复脑室的生理功能，减少了引流管堵塞及不通畅造成急性脑积水，避免了反复多次冲洗管道而增加感染风险；②双管内同时注入尿激酶，能更好更快地清除多脑室内出血，保证脑室尽快恢复相通性。

本实验结果显示，治疗组行双侧脑室引流后引流管留置时间明显比对照组缩短，同时，并发慢性脑积水明显下降，显示出血得到了较快的清除，减少了脑室、中脑导水管及蛛网膜颗粒粘连的发生。

3.3 术前使用抗生素及术后早期脑室内使用抗生素 有报道认为，清洁择期神经外科手术，术前一次性应用抗生素可降低其术后感染率，方法为菌必治1.0g于切皮前30min溶解投入静滴，输入体内[6]；亦有报道认为，术前未用抗菌药物与应用≥1d感染率差异无统计学意义[7]，究其原因，可能与外引流后颅内感染多为细菌经引流管的逆行性感染有关，由于血脑屏障的原因，脑室内抗生素药物难以达到有效浓度，因治疗脑室炎脑脊液中，药物浓度达到最小抑菌浓度的50～100倍才能奏效[3]。而脑室内使用抗生素，能迅速提高脑室内和蛛网膜下腔的药物浓度，直接发挥抑菌和杀菌作用而不受血脑屏障的影响，已被广泛临床应用。

本实验中，在术前静脉使用抗生素的基础上，预防性使用小剂量庆大霉素于室内注入，如出现感染征象，改用小剂量头孢曲松钠或庆大霉素加生理盐水脑室内冲洗，治疗组感染率较对照组明显降低。头孢曲松钠脑室内使用有关报道较少，但因剂量较小，本实验中未见明显副作用。

3.4 脑室内早期足量使用尿激酶 单纯脑室外引流有局限性，不能促使脑室内血凝块溶解。尿激酶作为一种无抗原性纤溶酶原直接激活剂，被广泛应用于溶解脑室内血块，常用剂量为2万U/次，每天一次。因其体内半衰期短，本实验改为10万U/次，每天二次，注药后夹管2小时后开放，脑室内血清除明显加快，对比未见明显引起出血等副作用。

3.5 应用引流装置 脑室外引流装置是一个能防止逆流的引流瓶，引流管与引流装置是通过一个三通连接，连接密闭，尾端接密闭引流袋，引流瓶高于穿刺部位3～10cm固定，防止引流液逆流入颅内而引起感染。治疗组应用脑室引流装置，取得了好的效果。但要注意每次搬动病人要关闭三通阀，以防空气或引流液逆向流入颅内而引发感染。

3.6 早期开始并反复腰穿 血性脑脊液转淡不致堵塞引流管后改作腰大池引流[8][9]，同时，鞘内注入抗生素，剂量为庆大霉素2万U/次，能进一步提高蛛网膜下腔抗生素的有效浓度，预防感染。同时，还能提高蛛网膜下腔出血的廓清速度，减少蛛网膜颗粒粘连，避免慢性脑积水的发生。

3.7 加强引流管的护理 主要采取以下措施：尽量安置病人入住重症监护室；所有接口需无菌操作并敷料包扎；引流高度保持于双耳道连线中点上10～15㎝，头位改变前先夹管并高度调整好后才开放，以免空气进入或管内液体倒流入脑室内，增加颅内感染机会；头部切口每天换药并酒精湿敷，勤剃除头发，清除皮脂，拔管后引流管口需严密缝合等加强护理措施。

治疗组脑室出血外引流严格的无菌操作采用双侧引流，同时，脑室内早期足量使用尿激酶，大大缩短了引流时间；术前术后静脉使用抗生素的基础上，同时在脑室内及鞘内注入抗生素，使脑室内及蛛网膜下腔内药物浓度足以达到抑菌及杀菌的程度；应用脑室引流装置防止脑脊液逆流；早期及反复腰穿或腰大池引流，尽快廓清蛛网膜下腔出血以减少蛛网膜颗粒的粘连，以避免慢性脑积水的发生；注意加强引流管的护理及支持疗法提高患者体质等措施，两组比较，治疗组感染率得到了大幅降低。

综上所述，笔者认为，采取综合性措施才能较好地预防脑室出血持续外引流术后颅内感染，本实验所采取的措施能较好地预防感染发生率，为预防脑室出血行脑室外引流术后颅内感染提供了新途径，值得在临床广泛推广使用，以提高康复率。