64层螺旋CT在主动脉壁内血肿诊断中的应用价值*

魏君培

(泰山医学院附属新泰医院放射科， 山东 新泰 271200)

主动脉壁内血肿(aortic intramural hematoma AIH)，是指没有内膜撕裂口的主动脉夹层，也称不典型主动脉夹层；是主动脉壁滋养血管破裂，在壁内形成血肿，是主动脉夹层(AD)的早期状态或先兆。与典型主动脉夹层相似，具有很高的危险性及死亡率。临床诊断率低，AIH的确诊主要依靠CT强化扫描才能明确诊断。本文对14例确诊为壁内血肿的患者CT资料进行回顾性分析，并对其CT影像表现及特点进行归纳、总结，以提高诊断水平。

1 材料与方法

收集我院2009年3月～2011年10月确诊的主动脉壁内血肿14例，男性10例，女性4例，年龄43～72岁，平均年龄57岁。病程1天～2周，14例患者均以急性胸背部疼痛就医，5例患者同时伴有腹部疼痛。查体血压升高，平均血压为160～220/110～150 mmHg。CT扫描采用西门子64层螺旋CT，扫描参数：管电压120 kV，管电流300 mA，球管旋转速度为0.5 s/r，断层准直0.6 mm，螺距1.4∶1，视野(FOV)36 cm，卷积核B31f，矩阵512×512。扫描范围自主动脉弓上方2 cm至耻骨联合水平。增强扫描采用高压注射器，对比剂为浓度350 mgI/ml碘海醇，剂量80～100 ml，注射流率为4.5 ml/s，采用20 G静脉留置针，常规平扫完后，于升主动脉起始部设定感兴趣区，并预设CT值130 HU，当CT值达到该值时，即可自动扫描。扫描结束后，将扫描原始数据传送至高级图像处理工作站，进行容积再现(VR)、多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)等技术后处理，分别重建出主动脉主干及其主要分支的二维及三维图像。根据横断图像、VR、MPR、MIP等重建图像进行细致观察、分析壁内血肿形态、大小、密度，主要分支血管有无受累及供血障碍等情况。

2 结 果

参照Stanford分型，将主动脉壁内血肿分为A、B两型。累及升主动脉为Stanford A型，局限于降主动脉或腹主动脉为Stanford B型。本组14例AIH中A型4例，B型10例，其中9例平扫，壁内血肿表现为主动脉腔外的环形或新月形高密度影，密度均匀；5例表现为等或略低密度；强化后主动脉腔强化明显，而主动脉腔外的环形或新月形壁内血肿则不强化，未见内膜片及撕裂口。3例合并溃疡，2例可见增粗迂曲的滋养血管影，5例合并胸腔积液。VR、MPR、MIP均能很好的显示AIH的部位、大小和范围。

3 讨 论

AIH发病机制尚未十分明了，大多数学者认为主动脉的滋养血管破裂导致血液进入内外之间，没有内膜撕裂的主动脉夹层[1,3]。另一个重要的因素就是中、重度高血压，它能够加速主动脉内膜的肥厚、纤维化、钙化、细胞外脂肪酸的沉积、细胞外基质的退行性病变，即在主动脉粥样硬化斑块的侵蚀下的溃疡穿透内弹力层，导致主动脉滋养管破裂，造成血液渗入主动脉中层形成壁内血肿。Svensson等将AIH认为是主动脉夹层的前兆或为主动脉夹层的变异[2]。

3.1 AIH影像表现

CT平扫表现为①主动脉明显增粗，壁增厚>7 mm，沿主动脉壁连续的新月形或环形高密度或等密度灶，本组9例表现为高密度影，5例表现为等或略低密度影。强化后主动脉壁明显增厚，未见假腔及内膜撕裂口、壁内血肿无强化及造影剂充盈[4,5]。②内膜钙化斑向腔内移位，本组5例有表现，该特征为诊断主动脉壁内血肿的间接方法之一[6]。③3例可见穿透性主动脉溃疡，强化扫描后表现为向主动脉腔外突出的针刺样小龛影。④2例慢性壁内血肿，增强后可见迂曲滋养血管影。⑤5例合并胸腔积液。

3.2 CT强化后的血管成像后处理方法

本组在后处理重建图像时采用了VR、MPR和MIP重建，VR是将所有的容积数据用于三维图像显示，提供了血管的三维立体空间关系，同时还可以观察血管壁的钙化情况，MPR能够在矢状面、冠状面以及任意平面观察主动脉及其主要分支血管的二维图像，能够清晰显示溃疡及壁内血肿的形态、大小及范围。MIP可以得到类似血管造影的图像，可显示溃疡的位置和形态，显示壁内血肿范围不如MPR，MIP在发现细小的血管方面具有一定优势，本组根据该方法发现滋养血管2例。我们在评价壁内血肿时，以横断位图像为基础，同时结合VR、MIP、MPR等不同的重建方式，准确地显示主动脉及主要分支血管的血管解剖，能够准确地显示壁内血肿的详细信息，为临床治疗方案的选择，提供有价值的重要依据，目前，影像学对壁内血肿的确诊，CT强化是首选检查方法。

3.3 鉴别诊断

3.3.1AIH与典型主动脉夹层的鉴别：

主动脉夹层多表现为沿主动脉长轴螺旋剥离，可见真、假腔，而且可见明显的撕裂内膜片及撕裂口。而壁内血肿为环绕主动脉的新月形或环形高密度或等低密度影，无真、假腔，及撕裂内膜片。

3.3.2AIH与主动脉血栓的鉴别；

主动脉血栓较局限，中晚期血栓，由于机化和纤维化，其形态不规则。内膜钙化也随之外移。而壁内血肿范围较长，呈新月形或环形高密度或等密度灶，内膜钙化斑内移。

3.3.3AIH与动脉粥样硬化管壁增厚的鉴别；

粥样硬化斑块部分为含脂质的斑块，CT值较低，常致管壁不规则增厚，可见环状及斑点状钙化。而壁内血肿内缘光滑，密度呈高密度或等密度灶。

[1] Gruenberg E, Beit R. Aneurysmadissections[J]. Britr Pathol, 1990, 67(5): 329-351.

[2] SVENSSON L G, LABIB S B, EISENHAUER A C, et al. Intimal tear without hematoma: an important variant of aortic dissection that can elude current imaging techniques[J]. Circulation, 1999, 99(10): 1331-1336.

[3] 戴汝平．心血管病CT诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2000：158-163．

[4] 张小鹏，马祥兴．双源CT对主动脉壁内血肿影像诊断[J]．医学影像学杂志，2009，19(7)：842-844．

[5] 王照谦，戴汝平．主动脉壁内血肿的影像学诊断[J]．国外医学:临床放射学分册，2003，26(1)：17-19．

[6] 赵绍宏，蔡祖龙．主动脉壁内血肿的多层螺旋CT学诊断[J]．中国医学影像学杂志，2005，6(8)：415-417．