乳腺癌保乳根治术31例

禚守荣，秦春新

乳腺癌保乳根治术31例

禚守荣，秦春新

乳腺癌；保乳治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例。年龄38～59岁，中位年龄45岁；病灶在左乳12例，右乳19例；位于外上象限17例，内上象限7例，外下象限6例，内下象限1例；肿瘤直径≤2.0 cm者21例，2.1～3.0 cm者10例；肿瘤边缘位于乳晕外>2 cm（平均3.8 cm）。分期：0期2例、Ⅰ期20例、Ⅱ期9例；病理结果：浸润性导管癌19例，浸润性小叶癌3例，导管内癌3例，髓样癌2例，黏液腺癌2例，浸润性小管癌1例，腺样囊性癌1例。腋窝淋巴结阳性4例。ER/PR（+）26例，ER/PR（-）5例。

1.2 手术指征 患者主观上有强烈的保乳愿望且具备放疗及终生随诊的条件，肿瘤单发，最大直径均≤3 cm，肿瘤距乳头的距离>3 cm，乳房丰满。术前做彩超和钼靶摄片或MRI检查，无保乳禁忌证。乳房皮肤无桔皮样变和乳头浸润性凹陷，乳头无溢液，无胶原性疾病史，腋窝淋巴结未扪及肿大。

1.3 手术方式 手术行肿瘤局部扩大切除 （切除肿瘤及其周围至少1 cm正常腺体）加腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检，5例肿瘤位于外上象限靠近腋尾部，行单一切口完成乳腺手术及腋窝手术，其余患者取乳腺肿瘤处弧形或放射状切口加腋窝平行于腋褶线的斜切口。术中切除病灶，标记标本上、下、左、右切缘及基底送快速冰冻病理，确保无癌肿残留，银夹标记残腔各方向以便术后瘤床放疗局部补充照射时确定范围和深度。腋窝淋巴结常规清扫Ⅰ、Ⅱ水平，后期行前哨淋巴结活检7例。肿瘤切除后送冰冻病理检查，确认切缘阴性。乳腺残端全层对合缝合，或将邻近乳腺组织分离一部分移转填塞缺损，腋窝及乳房创面常规放置引流。

1.4 术后综合治疗 除3例原位癌、2例黏液癌、1例肿瘤< 1 cm者，其余25例（80.6%）患者均接受术后化疗，31例患者全部接受了术后放疗。放、化疗结束后，ER/PR阳性者进行内分泌治疗。

1.5 术后美容效果评定 ①良好：双乳对称，双乳头水平差距≤2 cm，外观正常；②一般：双乳对称，双乳头水平差距≤3 cm，外观基本正常或略小，手感略差，皮肤颜色变浅；③差：双乳对称，双乳头水平差距>3 cm，外观变形，较对侧缩小，手感差，皮肤粗糙。

2 结 果

2.1 随访 本组患者随访6～36个月，中位随访期26个月。无局部复发及远处转移。2例出现乳房的纤维化、局部疼痛。术后31例总生存率100%，近期效果好，长期疗效有待继续随访。

2.2 术后乳腺美容效果评定 良好12例，一般18例，差1例，保乳满意率为97%。

3 讨 论

保乳手术既可切除病灶，又保留乳房的形体美，有利于术后患者康复与生活质量的提高，只有严格掌握手术适应证，提高手术技能和严格执行术后综合治疗，才能使保乳手术取得成功。

3.1 病例选择 本组患者均严格选择适应证：①年龄38～59岁，经病理学证实为乳腺癌的女性患者；②外周型单发肿瘤，瘤灶<3 cm；肿瘤边缘距乳头的距离>3 cm；③临床上同侧腋窝淋巴结未触及，无远处转移；④患者有保乳要求。绝对和相对禁忌证是：①多原发病灶；②患侧乳腺曾接受放疗；③妊娠；④手术标本二次切缘阳性；⑤合并有不能耐受放疗的胶原血管病；⑥直径>3 cm；⑦小乳房。有研究结果表明，≤35岁的年轻患者有相对高的复发和再发乳腺癌风险，应向选择保乳的患者充分交代可能存在的风险[1]。

3.2 手术技术 本组患者均采用肿瘤局部扩大切除，切缘1～2 cm，肿瘤应垂直切除，自浅面向深面直至胸大肌筋膜，标本切缘均阴性。残腔可将乳腺组织拉拢缝合，或将邻近乳腺组织分离一部分移转填塞缺损，尤其是对于内上或外下象限的缺损，可将腋尾部保留较多的乳腺组织移转一部分修复缺损。腋窝淋巴结清扫是保乳手术治疗的重要组成部分，因为即使早期乳腺癌也有部分发生区域性淋巴结转移。因此为了尽可能获得根治性的效果，同时为术后治疗提供依据，本组对26例患者施行了腋窝淋巴结清扫，清扫范围定位在外侧是背阔肌，上方是腋静脉，内侧达胸小肌深面。前哨淋巴结是乳腺淋巴循环至腋窝首先到达的第一站淋巴结，前哨淋巴结活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫。本组后期行前哨淋巴结活检7例，避免了5例腋窝淋巴结清扫。保乳术、前哨淋巴结活检的应用使得乳腺癌治疗更加合理化、个体化。

3.3 术后综合治疗 放疗是保乳手术的重要组成部分，术后放疗可以明显降低肿瘤局部复发率并提高患者的生存率。本组31例患者均进行了放疗，术后腋窝淋巴结病理检查阴性的患者只照射乳腺及胸壁，腋窝淋巴结阳性的患者同时加照淋巴引流区。放疗剂量的掌握尤为重要，剂量过小易致局部复发；剂量过大则易引起乳房水肿变硬，失去保乳的意义。在保乳术后是否应用全身辅助化疗，应根据病理组织学结果来决定。如腋淋巴结阴性者应根据受体情况及Her-2等标记物表达情况，给予个体化治疗。内分泌治疗对雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）阳性患者来讲是确切有效的治疗手段。TAM仍是标准的辅助内分泌治疗，能降低乳腺癌术后复发率，还能降低对侧乳腺及同侧乳腺保留术后发生第二原发瘤的危险性。对于Her-2检测强阳性（3+以上）的患者，应考虑赫赛汀辅助性靶向治疗。至于放疗、化疗顺序的选择，主要是根据局部复发风险和远处转移情况而定。有研究证实，在我国只要病例选择得当、手术方法和术后治疗规范，保留乳房的乳癌手术并不增加局部复发的危险[2]。可见，保乳术治疗早期乳腺癌，具有创伤小、对机体组织器官破坏程度轻等优点，术后有利于患者康复与生活质量的提高，值得进一步研究和推广。

目前，保乳治疗及综合治疗正越来越广泛的被人们所接受[3]。本组资料显示，通过严格筛选病例，规范的术中处理和术后辅助治疗，所有患者未出现局部复发和远处转移，保乳治疗疗效确切，术后患者近期美容效果均满意，但由于随访时间比较短，后期效果还有待于观察。

[1]张保宁，张柏林.乳腺癌保乳治疗的患者选择[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2008，2（5）：506.

[2]姜 军.保留乳房乳腺癌手术相关的手术技术问题[J].中国实用外科杂志，2006，26（12）：979.

[3]邓智平，宋张骏，杨晓民，等.乳腺癌保乳手术在临床应用的调查分析[J].现代肿瘤医学，2009，17（9）：1700.

[2011-10-29收稿，2011-11-20修回]

[本文编辑：董冰媛]

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B随着乳腺癌早期诊断水平的提高、对其生物学特性认识的深入和人们对生活质量的要求提高，保乳治疗已成为乳腺癌手术的重要方式。笔者所在医院2008-01～2011-01行保乳手术31例，现报告如下。

264200山东威海，威海市立医院乳腺外科（禚守荣，秦春新）