小儿心脏术后急性肾功能衰竭腹膜透析的护理

肖益萍，吉慧亮，王亚明，吴铁军

小儿肾血流灌注缺乏完善的自身调节机制，心脏直视术后容易发生缺血性肾损伤[1]。小儿心脏手术后并发急性肾功能衰竭的病死率达40%～60%。腹膜透析是目前小儿急性肾功能衰竭的有效治疗方法[2]，2006-01～2011-04笔者所在科对13例先天性心脏病矫治术后并发急性肾功能衰竭的患者进行了腹膜透析治疗，现将护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组13例。男9例，女4例；年龄6个月至8 岁，平均（3.2±2.1）岁；体重 4.2～21.0 kg，平均（10.3±7.6） kg。术前尿常规及血清肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）均正常。术前临床诊断:法洛四联症5例，右心室双出口3例，房室间隔缺损合并重度肺动脉高压2例，完全性肺静脉异位引流、室间隔缺损合并主动脉缩窄及三尖瓣闭锁各1例。手术均在中度低温（24～32℃）、中度血液稀释的体外循环下进行。

1.2 腹膜透析方法 采用国产Tenckhoff透析管，置管位置通常选择脐旁上下或左侧麦氏点，放置透析管至膀胱直肠窝。选用Bater公司生产的2.5%葡萄糖乳酸盐透析液，常规加入肝素2～3mg/L，按体重计算出初始透析量10ml/kg，在心功能允许情况下逐渐增加至20m l/kg，在30min内缓慢注入腹腔，保留1 h，放出腹透液，放出时间以30min为宜，根据血生化情况、尿量和透析量调整透析浓度、留置时间和频率。当血流动力学平稳、血气分析结果正常，BUN、Cr下降，尿量恢复正常>12 h，停止腹膜透析。

1.3 结果 治愈11例，病死2例，均死于多器官功能衰竭。13 例患者腹膜透析治疗时间 1.5～12.0 d，平均（4.8±5.7）d，超滤量 20～55m l/h，平均（27.3±13.2） m l/h。腹膜透析治疗后 K+、HCO-、BUN、Cr检测结果与治疗前比较均有统计学差异。

2 护 理

2.1 腹膜透析管护理 导管妥善固定，避免牵拉，严防透析管堵塞和脱出。特别在患者烦躁不安、体位改变时透析管很容易脱落，换药和翻身时应避免扯拉引流管。每日需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料，并保持敷料清洁、干燥。仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，及时处理。透析管容易受到腹腔大网膜的包裹而导致不通，不畅时可改变患者体位、腹部按摩或向管内注入肝素生理盐水20～40ml冲管，必要时需重新置管，应避免负压吸引，防止引起肠壁和大网膜贴附透析管侧孔。

2.2 防止腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析最主要的并发症。发生腹膜炎的危险因素多为更换腹透液时，无菌操作不规范；腹膜透析管出口处周围皮肤感染；肠道炎症时直接蔓延造成腹膜炎。其主要症状为恶心、呕吐、腹痛、发热、腹部压痛、反跳痛、腹透液混浊等。对于腹膜炎的症状和体征应加强监护，以便尽早发现，及时处理。医护人员应严格无菌操作，特别注意导管接口严格消毒，防止污染，并重视导管出口处的清洁、消毒。一般隔日做透析液常规检查，定期做透析液细菌培养。

2.3 观察全身情况 包括心率、血压、CVP、体温、呼吸、皮肤和各种反应，尤其是心律和血压，随时调整入液量和速度。每日监测血常规、血BUN、Cr、动脉血气及电解质，要根据检查结果及时调整透析液中的各种成分。记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间等，观察排出液的色、量、透明度，并精确计算出入量，为治疗提供准确依据。对血流动力学不稳定者，为防止腹部过度膨胀后腹压升高、膈肌上抬、胸内压增加对回心血量的影响，可采用低容量透析，匀速滴入透析液，延长析出时间，并适当补充容量。腹胀者可热敷或轻轻按摩腹部等。

2.4 营养支持 儿童对营养物质需要量大，腹透中丢失的蛋白质多，容易导致患者营养缺乏[3]。本组患者透析期间注意胃肠外营养疗法，保持患者总热量摄入量在60～110 J/kg·d，蛋白质摄入量0.5～1 g/kg·d，同时补充足量维生素、电解质及微量元素，收到了较好的治疗效果。如能经口进食，应给予牛奶、鸡蛋、鱼、瘦肉、新鲜果汁、蔬菜汁等。根据病情也可给予配方奶鼻饲，但鼻饲时间要与透析时间间隔开，以免单位时间内液体量进入过多，影响心功能。

婴幼儿先心病术后极易发生低心排、急性肾功衰竭，正确、安全的应用腹膜透析，能够降低病死率。腹膜透析在小儿心脏手术后治疗急性肾功衰竭有良好的效果。在透析过程中密切观察病情变化，预防感染和并发症，防止电解质紊乱，保持透析管路通畅，准确记录出入量及做好婴幼儿保暖是治疗成功的关键。

[1]俎志勇，谢家声，钟后成，等.低体重婴儿心内直视手术体外循环的管理[J]. 实用医药杂志，2010，27（6）:510.

[2]俞雨生，季大玺.腹膜透析治疗急性肾损伤的新认识[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19（3）:278-280.

[3]柴文祥，李 刚，荣金明，等.体外循环心脏术后腹部并发症临床分析[J]. 实用医药杂志，2009，26（9）:1-4.