双侧原发乳腺癌合并胰腺癌1例

孔凡君，徐文珊，李军凯，王华灵，彭 敏

患者，女，66岁。因左乳癌术后15年，右乳癌术后4年，上腹部疼痛1月于2010-03-16入院。患者1995-04发现左乳包块，行左乳腺癌改良根治术。术后病理：左乳单纯癌，大小约2.5 cm×2.5 cm，腋窝淋巴结（4/12）转移。免疫组化：ER（+）、PR（+）。 术后 CMF 方案化疗 6 个周期，局部放疗，口服三苯氧胺5年。2006-04发现右乳包块，行右乳癌改良根治术。术后病理：浸润性导管癌，大小约2.0 cm×1.8 cm，腋窝淋巴结（0/11）转移。 免疫组化：ER （-）、PR（-）、p53（+）、C-erb-2（+）。术后给予CEF方案化疗4个周期，未行其它治疗，一般状况好。2010-02出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重而就诊。入院查体：浅表淋巴结未触及肿大，双侧乳腺缺如，见手术瘢痕。心肺未见异常，腹软，未触及包块，右上腹轻度压痛，无反跳痛。B超检查：胰头占位，考虑胰腺癌。全麻下行胰、十二指肠切除术。术后病理：胰头低分化腺癌，肿瘤大小约4.5 cm×3.3 cm，浸润神经，十二指肠乳头未见癌累及，上下切缘阴性，胰周淋巴结（0/3）未见癌转移。术后患者拒绝放化疗，2个月后复查腹部CT：腹膜后淋巴结、肝脏转移。术后4个月病死。

多原发癌（multiple primary carcinoma，MPC）是指同一患者单个或多个器官同时或先后发生2个或2个以上原发恶性肿瘤。临床少见，国外文献报道发生率为2%~13.5%，国内报道0.52%~2.45%，多为双重癌，三重癌更为少见。MPC诊断目前通常仍采用Warren与Gates提出的诊断标准：①每一肿瘤都是恶性；②每一肿瘤都有各自病理特点；③排除彼此互为转移可能。随着分子生物学技术进展，有学者认为即使是相同器官相同病理类型的2个肿瘤，经PCR扩增后分析可发现肿瘤组织的癌基因或抑癌基因片段不同，表明这2个肿瘤起源不同，也应属于MPC的范围，传统的MPC诊断标准面临挑战。MPC根据肿瘤发生间隔时间可分为同时性和异时性。发生于6个月以内为同时性，发生于6个月以外为异时性。本例患者双侧原发乳腺癌间隔11年，4年后发生胰腺癌，3处肿瘤均为恶性且病理各不相同，符合异时性三原发癌，临床上较为罕见。

MPC发病原因尚不完全清楚，可能涉及遗传、环境、免疫、放化疗等多方面因素。近年国内外有关肿瘤易感基因的研究表明某些致癌物代谢基因、DNA修复基因以及细胞因子基因的单核苷酸多态性与多种常见肿瘤的易感性相关。这可能是多原发癌的发病病因之一，但仍有待进一步研究证实。

MPC治疗原则不同于复发癌和转移癌，应按第一原发癌来处理，积极争取对病变进行根治性切除术，而复发和转移癌多采用化疗为主的全身治疗方式。本文患者双侧乳腺癌、均行手术切除，术后给予正规放、化疗，无病生存10余年。胰腺癌虽手术切除，但未行化疗，术后短时间复发，最终病死。MPC预后较复发和转移癌好，异时性MPC预后好于同时性，且间隔时间越长预后越好。因此临床上应该特别注意MPC的诊断以及与复发和转移癌的鉴别，选择正确的治疗方式，为患者争取最大的临床获益。