眼眶爆裂性骨折致复视的早期诊断及被动眼球转动训练治疗

田 勇，王 胜

眼眶爆裂性骨折（orbital blowout fracture）是造成复视和眼位异常的常见原因，若得不到及时治疗，可导致终身复视及眼位异常，严重影响双眼视功能和面部美容。而眼眶爆裂性骨折的诊治问题一直是眼外伤领域的难点之一。近年来笔者应用CT及眼部特有表现早期诊断并采用眼球转动训练（强迫、主动），选择治疗19例患者，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008-06～2010-12通过CT、眼外肌检查及复视像的特殊表现确诊的眼眶爆裂性骨折患者19例。男16例，女3例；年龄18～50岁。车祸伤12例，拳击伤3例，摔伤4例。受伤至就诊时间1 h至10 d，其中包括在其它科室或外院治疗后转来患者。

1.2 眼部表现 19例患者均有不同程度眼睑肿胀，皮下瘀血，眼位异常，复视，眼球运动障碍。眼球突出10例，无一例眼球内陷。受伤后即述双眼复视者14例，2 d后或检查中发现第二眼位出现复视者5例，复视像倒置。眼肌学检查：33 cm映光检查，16例垂直偏斜5～25°合并轻度水平偏斜，其中8例患眼为高位，3例水平偏斜+7°～-10°。眼球运动：上、下转受限为主，其次为外转和内转受限。眼球被动牵拉试验阳性12例，阴性7例。

1.3 CT检查 双螺旋CT扫描、眶骨轴面扫描及三维重建或（加）冠面位扫描，层厚2mm或3mm，螺距1.0mm，观察软组织窗和骨窗。眶壁连续性中断16例、粉碎及移位3例，均有眼外肌扭曲，眶脂肪或眼外肌向上颌窦和筛窦移位（上颌窦和筛窦局限性高密度）。向上颌窦移位的典型表现为“泪滴征”。

1.4 治疗方法 强迫、主动转动眼球训练及药物治疗。受伤至治疗时间为5～10 d，强迫转动眼球前，先嘱患者主动转动眼球，观察眼球运动受限的情况，同时用红玻片让患者体验复像的距离和方向。表面麻醉后用有齿镊夹住角膜缘处球结膜或直肌附着处向受累肌作用的反方向牵拉。注意用力持续、均匀。牵拉过矫1～2mm，隔日1次，共2～3次。主动训练即让患者眼球尽力向各个方向极度转动，3次/d，15min/次。药物治疗以糖皮质激素、止血剂，高渗剂及神经营养剂为主，伤后局部冷敷48 h后热敷。

2 结 果

首次被动眼球转动训练治疗后受累肌作用及反作用方向的复像距离均明显缩小，治疗2～3次后，第一眼位复视及斜视均消失13例，眼球运动除向极周边转动时有复视外，其余各方向转动正常。5例明显好转：映光检查正位，第二眼位出现复视。1例好转，映光检查正位，第一眼位间断出现复视。随访3～12个月，18例眼球运动正常，无复视，9例出现眼球内陷1～3mm。

3 讨 论

3.1 了解眶壁骨折的形成及临床特点是早期诊断及选择合适治疗方式的关键 眼眶爆裂性骨折是眼眶部钝性伤所致眶壁骨折，眶缘完整，软组织及眼外肌嵌顿的一种单纯的眼眶外伤。多发生于拳击伤或车祸。其致伤物较眼眶口大，直径一般>5 cm，自前方直接打击眼眶和眼球。眼眶爆裂性骨折的发生机制主要有眶内流体压力学说和眶底扣压学说。眼眶内壁筛骨纸板处最薄，其次为眶下沟处；厚度仅有0.15mm。因此眼眶爆裂性骨折常发生在眶下壁及内壁，或下壁和内壁同时骨折[1]。眼眶爆裂性骨折的早期表现主要有眼睑明显瘀血、肿胀、眼球突出、眼球运动障碍、鼻出血等，待肿胀消退后出现眼眶爆裂性骨折的典型表现——眼球内陷、和/（或）复视。而复视像倒置及眼球运动障碍是最主要表现。当眶下壁骨折时，下直肌嵌顿于骨裂隙或上颌窦内。或骨折时眶脂肪脱入副鼻窦,局部产生水肿、出血，使连接眼外肌到眶壁骨膜间的纤细的网状纤维结缔组织呈紧张状态，限制了直肌的伸张或收缩，对直肌的运动产生制约，因而引起眼球运动障碍和复视。眼球的上转和下转功能受到了限制，所以复视像出现倒置。这与单纯下直肌挫伤麻痹所形成的复视像特点不同，因此复视像倒置及眼球运动障碍是眼眶爆裂性骨折及组织嵌钝的主要特点。

眼球突出度是指眶外缘至角膜顶点的垂直距离，主要取决于眶腔容积和眶内容物的多少[2]。眼眶壁骨折眶内组织从破裂口脱出，眶内脂肪萎缩，眶壁曲度变化引起眶腔增大形成眼球内陷[3]。本组19例中眼球突出10例，无一例明显眼球内陷。与骨壁骨折的程度、移位情况，以及局部产生水肿、出血，受伤时间有关。因此，当眼眶钝挫伤后出现眼球运动障碍而无眼球内陷时也不能忽略骨折的存在，应做进一步检查。临床所见病例多数无眼球内陷。

3.2 眼眶CT扫描对眶爆裂性骨折的早期诊断有重要价值高分辨力CT扫描是目前显示骨折的最佳方式，可显示骨折的部位、范围以及眶内有无出血、眼外肌是否增厚有无嵌塞、眶脂肪有无脱出、气肿和视神经的损伤。因此，CT检查可早期作出准确的诊断。CT可行3个轴位扫描：水平扫描可清晰地显示眶内侧壁和外侧壁骨折；冠状扫描是诊断眶底和眶顶骨折的最好层面扫描，显示眶内软组织的移位情况优于水平扫描；矢状位扫描较少用[4]。所以，水平扫描是作为一般眼眶病诊断的常规检查方法。而冠状位扫描可作为水平扫描的补充检查。也可行水平扫描后进行三维重建技术处理，以了解骨折与眶内容物的关系。

3.3 眼眶爆裂性骨折可行非手术和手术治疗 是用手术抑或非手术治疗好，目前尚有争议。本组19例根据：①牵拉试验阴性；②无眼球内陷；③CT片示骨折未破坏眼眶结构。这三项中有任何一项，可作为非手术治疗的指征[5]，并根据临床特征选择进行眼球转动训练，取得了较好治疗效果，笔者认为：①复视像倒置及眼球运动障碍，CT片示眶壁骨折软组织嵌顿而无眼球内陷可采用强迫眼球转动训练治疗，使嵌顿或脱入骨折孔的眼外肌和软组织早期复位，避免发生局部粘连纤维化而使复视及运动受限长期存在；②骨折后受累的软组织眼外肌发生瘀血、水肿，与周围组织粘连，这些粘连早期是疏松的，眼球转动训练可使粘连组织松解；本组有1例就诊时已10 d且眶内出血较多治疗效果不佳，所以，被动眼球转动训练治疗应该早期进行；③使用高渗剂可降低眶压，减轻水肿，皮质类固醇可以提高组织对损伤的耐受性，减轻组织水肿，本组19例药物治疗3～5 d水肿消退后或就诊时无明显水肿时才可进行被动眼球转动训练治疗，否则不易解除嵌顿的软组织反而加重组织水肿和损伤；④牵拉试验（强迫眼球转动）即可辅助诊断也是治疗，部分患者虽无“突破感”但复视症状明显好转，对于这些患者只需1～2次治疗；本组5例CT片示眶底窗样骨折移位，组织突入上颌窦，造成明显垂直偏斜，治疗也获得了满意效果；⑤要注意手法的轻柔，用力持续、均匀，不求软组织脱离嵌顿时的“突破感”；牵拉至眼球正位、复视消失后再稍微过牵一些即可，不要过度牵拉以免加重组织损伤；牵拉过程中如遇患者疼痛明显时应及时终止治疗；主动转动眼球训练应坚持1月以上，以最大限度地减少局部组织纤维化粘连的机会。

[1]宋国祥.眼眶病[M].北京：人民卫生出版社，1999.399-401.

[2]宰春和.神经眼科学[M].北京：人民卫生出版社，1987.12-13.

[3]李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996.104-109.

[4]何彦津，宋国祥，田文芳，等.爆裂性眶骨骨折的诊断与治疗[J].中华眼科杂志，1997，33(6):447-449.

[5]杨景存.眼外肌学[M].郑州：河南科学技术出版社，1994.169.