小腿毁损伤多元组织缺损的Ⅰ期修复与重建

卢廷胜，劳克诚

高能量所造成的下肢创伤，同时易发生骨缺损、血管神经损伤和大面积皮肤软组织等多元组织缺损，治疗较为棘手，截肢率高。1998-02~2007-03笔者所在医院对146例小腿毁损伤多元组织缺损，根据患者整体状况不同，患肢情况各异，采取5种不同的急诊手术方法保存肢体，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组146例。男116例，女30例；年龄12～53岁，平均23岁。伤因：交通事故伤134例，重物砸伤26例，挤压伤26例。合并休克56例。胫骨均裸露，皮肤软组织缺损面积12 cm×5 cm～22 cm×17 cm。伴胫骨骨折与血管损伤131例，伴血管损伤112例，胫骨缺损11例（3～9 cm）。采取5种不同的方法，保留了肢体。

1.2 术前病情评估与处理 详细了解患者全身情况，由于下肢毁损伤，出血量大，部分患者合并休克，首先需抗休克，并排除其它脏器损伤。排除手术禁忌证后评估患者能否承受手术。可能供皮瓣区皮肤及供应血管质量情况，用超声多普勒仪测定血管走向及供血范围；根据创面需要，选择最佳皮瓣，制定实施手术方案，并告知患者，以求配合手术，为皮瓣手术成功创造条件。

1.3 手术方式 根据多元组织缺损程度，选择以下5种不同手术方式。①游离皮瓣移植修复与胫前、胫后血管损伤修复术63例；②游离髂骨皮瓣修复与胫前、胫后血管损伤修复术17例；③游离皮瓣移植与游离植皮联合修复术35例；④组合游离皮瓣联合移植修复术15例；⑤游离皮瓣与游离腓骨组合移植修复术16例。

2 结果

本组146例，其中11例术后发生血管危象，经探察8例皮瓣成活，3例失败，二期以带胫后血管的对侧小腿内侧皮瓣为受区血管蒂的皮瓣移植修复治愈1例，截肢2例。伤口Ⅰ期愈合124例，Ⅱ期愈合22例。根据骨折愈合、肢体外观、膝及踝关节的屈伸范围、足部血运与感觉功能恢复状况进行综合评价，其中：优94例，表现为骨折愈合，肢体外观好，膝、踝关节屈伸范围正常，足部血运及感觉正常；良41例，表现为骨折愈合，肢体外观好，膝关节屈伸范围正常，踝关节屈伸范围有不同程度受限，足部血运及感觉正常；差11例，表现为骨折愈合，肢体变细，膝、踝关节屈伸范围有不同程度受限，足部血运及感觉正常。优良率92.5%。随访5～10年，平均3.6年。

3 讨论

3.1 急诊修复的临床意义 肢体复杂多元组织缺损是创伤的严重后果，其修复往往富有挑战性，成为创伤骨科医师面临的治疗难题。在显微外科高度发展的今天，随着对各种游离组织血供的深入研究，许多学者采用吻合血管的复合组织或组合多种组织辧移植一期修复肢体复杂组织缺损，使本来考虑截除的残肢都得到保留和有效的修复，并不同程度地恢复了功能。急诊修复手术设计相对简单，因为不存在组织挛缩和肢体畸形的问题；创口内组织的解剖层次清晰，易于辨认和游离。急诊修复时，在创口和临近部位找到适合吻合的血管，一般都没有困难。本组在急诊条件下进行146例修复，143例获得成功，皮瓣成活率达到97.9%，证明在急诊条件下，应用自体复合组织游离移植或游离组织组合移植，一期修复肢体毁损伤多元组织缺损是可行、可靠和安全的。虽然手术风险大，技术要求高，但是和二期修复相比，手术设计和手术操作相对简便，可以充分利用幸存的健全组织，缩短疗程，使患者尽早恢复劳动能力，提高社会和经济效益。3.2 需把握的几个问题

3.2.1 整体评估，彻底纠正休克 由于下肢毁损伤，出血量大，部分患者合并休克，需积极抗休克，并排除其他脏器损伤。在抗休克时恢复血容量是进行组织修复与重建的前提。有研究发现，在肢体急性创伤患者中，如果患者没有血液缺陷和其他凝血机制相关的疾病，只要不发生休克，患者伤后就基本上没有明显的高凝血状态[5]。即使有些检测指标异常，也多在创伤后24 h恢复正常；要是在手术中和手术后适当应用抗凝药物，发生凝血的倾向更小。实践表明，只要注意补充有效血容量，预防和处理可能发生的休克，术中吻合血管前快速静脉滴注低分子右旋糖苷，就能安全实施急诊一期修复组织缺损的肢体。修复伴有主要血管损伤、多元组织缺损的肢体毁损伤合并失血性休克的患者，必须采取包括纠正休克和彻底清创在内的措施进行积极处理，首先进行血管修复，建立肢体血循环，保证肢体血供，创造条件进行显微外科修复组织缺损。

3.2.2 彻底清创 在急诊条件下进行显微外科修复，术后感染是威胁手术安全性的主要因素之一。伤口彻底清创是降低感染风险的最有力的手段。开放性伤口均有不同程度的污染，有的污染相当严重。肢体多元组织缺损，急诊创面清创应尽可能扩大伤口，显露创道，取出异物，切除污染及失活组织，反复双氧水、生理盐水冲洗，使创面变成相对干净的创面。因需一期皮瓣移植覆盖创面，所以彻底切除活力可疑的损伤组织，是预防术后感染的必要措施。切除组织时应按顺序及解剖层次进行，以免深处组织或遗留的异物形成污染。对骨折断端同样清洗及清除污物，反复生理盐水冲洗，在开始修复创面时再行补充清创。

3.2.3 建立肢体血循环 高能量致下肢毁损伤多元组织缺损，往往伴有肢体的主要血管损伤。在认真评估并妥善处理患者的全身情况的前提下，应积极采取有效方法，先行血管修复以保证肢体血供，再考虑其他组织修复。本组有32例，急诊采取自体大隐静脉移植建立肢体血供，并以游离皮瓣修复创面。其中11例行清创、自体大隐静脉移植修复血管建立肢体血供后，由于手术时间较长，而行二期修复创面；61例采用股前外皮瓣一期恢复肢体血供，同时修复创面。

3.2.4 有效覆盖创面 单一组织损伤，除非污染相当严重，均应一期修复；单一大面积皮肤软组织缺损，原则上应先封闭创面，保护深部的骨、肌腱及重要神经血管组织，一般采用游离皮瓣或肌皮瓣移植修复，如单一皮瓣无法覆盖较大面积缺损，可采用皮瓣并联或串联的方式。在有丰富肌肉的创面也可行游离植皮，填补皮瓣修复的遗留区。

3.2.5 恢复肢体长度 对严重大范围开放性粉碎性骨折患者，有骨缺损或无法行复位固定时，经彻底清创，创面相对清洁者，可一期游离或行带血管的骨移植，<4 cm缺损，可用游离髂骨块；缺损在4~6 cm可用带血管的髂骨皮瓣或腓骨移植；>6 cm缺损，可用带血管的腓骨。

3.2.6 娴熟的血管吻合是手术的最关键环节 一旦血管吻合失败，造成组合或复合组织坏死，将是无法弥补的损失而不得不行截肢。因此，吻合血管通畅非常重要，而且争取一次吻合通畅，尽可能缩短手术时间。

3.2.7 严密观察血管危象 尽管术中每一环节的处理得当，血管吻合的通畅是受多种因素的影响，因此吻合血管的痉挛、栓塞时刻都会发生。术后及时、果断、有效观察处理血管危象，能转危为安，达到最佳效果。

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