胸降主动脉瘤人造血管置换术的麻醉管理

鲍乐乐，王小平，王秀环，马漪洁，陈占军，魏 丽

目前，胸降主动脉瘤的发病率呈逐年上升趋势，动脉瘤切除及人工血管置换是目前治疗胸降主动脉瘤的主要手段。本文就2008-02～2011-08笔者所在医院5例在常温非体外循环下实施人工血管置换术的麻醉和围麻醉期的处理进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择术前心功能Ⅱ~Ⅲ级的胸降主动脉瘤患者 5例，其中男 4例，女 1例；年龄 42~62岁；ASAⅡ~Ⅲ级。5例患者肝肾功能均无异常，无主动脉瓣膜病变。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌肉注射吗啡10 mg，东莨菪碱0.2 mg。患者入室后开放外周静脉，局麻下行右挠动脉及足背动脉穿刺，监测上、下肢血压，行右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，开放中心静脉通路。采用咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1mg/kg，舒芬太尼2μg/kg，阿曲库铵1mg/kg 诱导后行双腔气管插管机械通气。术中间断给予舒芬太尼和阿曲库铵、持续泵入丙泊酚和吸入七氟烷维持麻醉。采用去氧肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油调控血压，维持心脑肾和脊髓的有效灌注，术毕更换单腔气管插管送ICU。

1.3 术中检测 以飞利浦PHILIPSMP40常规监测心电图（ECG）、心 率 （HR）、脉 搏 血 氧 饱 和 度 （SpO2）、 中 心 静 脉 压（CVP）、有创上、下肢动脉血压、呼气末 CO2分压（ET CO2）、尿量、鼻咽温度、肛温、ACT、电解质、血气分析，术中回收自体血并回输。

1.4 手术方法 麻醉成功后，右侧卧位于手术台上，暴露左侧胸部切口。常规消毒铺巾，左侧后外侧切口第四肋床入路，依次切开各层胸部肌肉，分别游离左锁骨下动脉、降主动脉后给予1.5 mg/kg全身肝素化，分别阻断主动脉病变的上、下两端，切开病变主动脉，修剪主动脉与直管型Datascope人工血管做连续吻合。检查无漏血，止血充分。手术完成后以1∶1.5鱼精蛋白中和肝素。

2 结 果

5 例患者年龄 42~62 岁，手术时间（4.41±1.11）h，降主动脉阻断时间（43.22±13.80） min，术中给予血浆 600~700 ml，红细胞 800~1000 ml，自体血 2500（1963.78±1437.48） ml。 所有患者均于手术后 （17.68±8.37）h清醒，4例患者即刻清醒拔管并痊愈出院，1例患者因低心排和多器官功能衰竭病死而未拔气管插管。5例患者无肺部严重并发症。

3 讨 论

胸降主动脉瘤多发于中老年人，动脉粥样硬化、创伤、感染等是其发病原因。开胸修复病变主动脉并置入人工血管治疗效果确切，但术中需要中断血流，可有神经系统、呼吸系统及肾功能不全等严重并发症[1]。因此要求麻醉医师充分了解疾病的病理生理，加强麻醉管理：①围麻醉期维持血流动力学的稳定；②减轻心脏的后负荷，维持恰当的前负荷，保护心功能；③准确判断和处理血流动力学改变，给予血管活性药物，如去氧肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油等；④维持有效的灌注压以保护心、脑、肾、脊髓等脏器的重要功能，减少并发症；⑤阻断近端主动脉血流可累及左锁骨下动脉，故选择右挠动脉穿刺测压。

患者术前禁食，麻醉诱导前应给予胶体输注，必要时输入200 ml血浆，且加深麻醉诱导深度，辅以去氧肾上腺素50~100 mg/次调节血压以维持血流动力学稳定，必要时亦可给予血管活性药物如多巴胺、硝酸甘油；阻断主动脉的近端而导致血流动力学的巨大波动时，可通过补液或使用硝酸甘油来调节前、后负荷；另外过高的后负荷加重心脏做功，诱发心功能不良，必要时亦可给予丙泊酚（1~1.5 mg/kg）静脉注射来降低后负荷。主动脉阻断后，常因阻断时间的延长导致组织酸中毒及乳酸堆积，可依据血气值给予NaHCO3纠正酸中毒；主动脉开放后，减少吸入麻醉药七氟烷，快速补充血容量，以自体回收血先输为主，防止短时间大量库血的输入引起的枸橼酸中毒导致心肌抑制，速尿、甘露醇的应用可改善肾小球滤过率起到渗透性利尿作用，多巴胺（1~3 μg/kg·min）可选择性激动内脏多巴胺受体，改善肾血流从而达到肾保护的目的。

术中注意脑保护。文献报道七氟烷、丙泊酚可以延长缺血耐受时间和减少脑栓塞[2-4]。加强脊髓保护，防止脊髓缺血和截瘫，尽量缩短阻断时间，维持阻断近端的平均压在95~120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），从而保证脊髓有效的血流灌注。

综上所述，胸降主动脉瘤患者实行人工血管置换术要求麻醉医师具有丰富的单肺通气、心脏、肾、脊髓等重要脏器及血液保护的知识，制定周密、合理的麻醉计划，加强呼吸管理及肾脏、脊髓保护，纠正酸中毒及电解质紊乱，减少术后并发症的发生。

[1]景在平，赵 君.我国血管外科近20年的进展和发展趋势[J].中国实用外科杂志，2002，22（1）：12-13.

[2]Smith DS,Keykhah MM,O Neill JJ,et al.The effect of tomidate pretreatment on cerebral I high energy metabolites lactate,and glucose during severe hypoxie in the rat[J].Anesthesiology,1989,71（4）:438-443.

[3]储晓英，薛庆生，于布为.七氟醚对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的保护作用[J]. 中华麻醉学杂志，2006，26（1）:65-67.

[4]Weir DL,Goodchild CS,Graham DI.Propofol Effects of indices of cerebral ischemia[J].J Neurosurg Agesthesiol,1989,1(3):284-289.