三踝骨折手术治疗体会

刘哲,阿良,张勇

(沈阳医学院奉天医院骨二科,辽宁沈阳 110024)

三踝骨折是一种复杂的关节内骨折,其骨折复位的标准必须达到下列要求：恢复踝穴的正常解剖关系;踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直;踝关节面尽可能光滑[1]。因此,绝大部分三踝骨折需要手术治疗。而手术往往需要从三个不同的平面进行复位和固定,那么如何选择一个恰当的手术方案使之有利于手术操作,从而达到最佳的手术效果,并节省手术时间、降低失血量、减少感染率,是每位骨科医生在术前都必须要考虑的问题。2007年 1月至 2011年 1月,我院收治三踝骨折患者 34例,本文分析这些患者的手术方法与疗效,并阐明根据骨折分型对手术的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34例 ,其中男23例,女 11例;年龄20～67岁,平均 41岁。致伤原因：交通伤 7例,坠落伤 2例,运动伤 8例,扭伤 17例。其中 28例于入院后 4 h内急诊手术,其余6例于伤后5～9d肿胀减轻后手术;开放性骨折3例,闭合性骨折 31例。骨折采用 Lauge-Hansen分型[2],旋前外旋型Ⅳ度 11例,旋前外展型Ⅲ度 2例,旋后外旋型Ⅳ度18例,旋后内收型Ⅱ度 3例。

1.2 手术方法 蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉后,患肢驱血止血带加压。

1.2.1 手术要点

1.2.1.1 俯卧位 患者取俯卧位,在腓骨后缘与跟腱外缘之间中央作纵行切口,从外踝顶点开始向近侧延伸大约8 cm。于腓骨短肌前外侧骨膜下剥离显露腓骨远端;于腓骨长短肌内侧肌间隙进入显露后踝。先复位外踝骨折,钢板螺钉内固定。再复位后踝骨折,踝关节背伸位,利用后踝三角形骨块的边缘作为参照物,复位后用 2枚松质骨螺钉固定,此时并不改变患者体位,直接作内踝后侧弧形切口,显露骨折,由对面的助手协助将患肢固定在屈膝 45°位置,将骨折复位,克氏针张力带或拉力螺钉固定。

1.2.1.2 侧俯卧位改仰卧位 以左三踝骨折为例,患者取右侧卧位,侧俯卧于手术台右侧半,骨盆位于手术台中线上并充分内旋,两腿之间夹海绵垫,用一个腰部支撑垫于左侧固定防止患者后移。踝关节后外侧入路处理后踝与外踝。然后改变体位,除腰部支撑垫和两腿之间的海绵垫,直接转为仰卧位,内踝后侧切口复位固定内踝骨折。

1.2.1.3 仰卧位 患者仰卧位,先于跟腱与内踝之间的中点线上作 8～10cm长的纵行切口。先将切口内侧皮瓣向前内侧作骨膜下剥离显露内踝骨折。于长屈肌内侧的肌间隙进入显露后踝,复位后踝骨折块。确认关节面平整后,自内后方向前方打入 1～2枚拉力螺钉固定,如从后方固定困难,则于踝关节前上 1.5cm处作小切口,由前向后呈水平或略朝上拧人 1～2枚拉力螺钉固定。然后复位固定内踝骨折。最后作外踝外侧切口,将外踝骨折切开复位,钢板螺钉内固定。

1.2.2 手术时间 手术时间 75～160min,平均 102.5min,其中在一个止血带时间(90 min)内完成手术的有 13例,还有 11例在90 min内完成全部的内固定,其余 10例内固定的时间均超过90min。术中出血量为60～400mL,平均为145.6mL。

1.3 术后处理 术后除了 2例踝关节严重开放性损伤的患者需用功能位支具固定 6周外,其余 32例均不需外固定,并于术后第 2天即开始不负重的踝关节屈伸功能练习,6～10周开始部分负重。12周后根据骨折愈合情况开始完全负重。

2 结 果

本组 34例均获随访,随访时间 5～36个月,平均 21个月。骨折复位效果均满足以下标准：a)恢复踝穴的正常解剖关系;b)踝关节负重面与小腿纵轴线垂直;c)踝关节面平滑[1]。

病例组中有 31例患者切口一期愈合。另有 3例为踝关节开放骨折脱位伴皮肤挫裂伤,术后出现切口部分结痂,于术后 4周结痂脱落后瘢痕愈合,平均愈合时间 14.6d。

根据美国足踝外科协会制定的踝关节评定标准[3],从疼痛程度(40分)、踝关节功能(50分)和骨折力线(10分)方面进行评定。本组优 19例,良 12例,可 3例,优良率 91.2%。

3 讨 论

三踝骨折的手术时间往往差异很大,有时候仅用 1个多小时就可以达到非常满意的复位固定效果,有时候却要花上3、4个小时甚至更长的时间才能够完成手术。除了骨折复杂程度的不同,手术入路、体位的选择、固定的顺序等因素对手术的成功与否也起了至关重要的作用。

3.1 切口入路的选择 在三踝骨折中,后踝骨折的复位与固定一般是需要借助于外踝或内踝的切口来完成,因此如何能够有效地处理后踝骨折片就成为选择切口入路的关键。Haraguchi等[4]根据骨折线的方向将后踝骨折分为三型 ,Ⅰ型：有累及胫骨远端平台后外侧角的楔形骨片;Ⅱ型：骨折线起自胫骨的腓骨切迹,止于内踝;Ⅲ型：胫骨远端平台后唇有一个或多个壳状骨片。其中 HaraguchiⅠ型和Ⅱ型是需要复位和固定的,两者需要的入路各不相同。常用的手术入路包括后外侧入路、后内侧入路以及后外侧切口联合后内侧切口等。

3.1.1 踝关节后外侧人路 切口位于腓骨后缘与跟腱外缘之间,向外可显露腓骨远端;向内于腓骨长短肌与长屈肌之间的肌间隙进入可显露后踝外侧半[5]。此入路适用于后踝骨折为 HaraguchiⅠ型的三踝骨折,可以对靠近外踝的后踝骨折片进行直视下观察和复位,也有利于发现骨软骨碎片、距骨软骨损伤或压缩性损伤,借助重力复位骨折片。采用此入路同时可以处理外踝骨折。但此入路常需要患者取俯卧位,有时会不利于内踝手术的操作。

3.1.2 踝关节后内侧入路 切口位于在跟腱与内踝之间,向前内侧剥离可显露内踝。向外于胫后动静脉及胫神经与与长屈肌之间的肌间隙进入可显露后踝内侧半[6]。对于后踝骨折为 HaraguchiⅡ型的三踝骨折,此入路可以清楚地显露靠近内踝的后踝骨块,并且同时可以处理内踝骨折。此入路一般要求患者取仰卧位,操作时应注意避免损伤胫神经和胫后血管。

3.2 术中体位的选择

3.2.1 旋前外旋型与旋前外展型的体位选择 在处理这两种类型的骨折时,我们选取单纯俯卧位,其原因是：a)外踝骨折是腓骨受到旋转或挤压力,粉碎相对较重,而仰卧位时下肢自然呈外旋位,不利于外踝的显露。而采用俯卧位则避免了这个不利因素。先采用外踝后外侧切口可以清楚地显露外踝和后踝,对于骨折线呈斜形或螺旋形的外踝骨折,为了保证绝对的坚强固定,我们一般是复位后先垂直骨折线方向拧入 1枚拉力螺钉后再用桥接钢板固定,而这枚螺钉往往需要在矢状位平面由后向前打,那么俯卧位无疑是最理想的选择。b)对于后踝骨折,俯卧位的优势更是不言而喻的。在直视下,不但可以清楚地复位和固定,还可以直接检查下胫腓韧带是否有断裂,这两种类型的骨折也最容易合并有下胫腓联合分离,可以及时发现避免漏诊。

俯卧位处理内踝骨折,似乎是很困难的一件事。而我们之所以提出可以不必改变体位也是在充分阅读 X线和 CT片明确骨折分型并结合临床实践的基础上作出的结论,上面提过：这两种类型的内踝多为简单的撕脱骨折,在俯卧位条件下,由助手协助将患肢固定于屈膝 45°位置,10 min左右即可完成对内踝骨块的复位固定,操作并不困难。在随访的患者中,有 12例旋前外展型和旋前外旋型是采取单纯俯卧位完成的,操作简便,术后效果满意。为了更准确了解骨折情况,我们术前常规拍踝关节 CT片。

固定后踝骨块入钉点的选择：从矢状位上看,后踝骨块多为弧形的骨块,上缘薄,以此我们选择弧形的顶点为最佳入钉点,螺钉方向应平行或稍远离关节面。由于胫骨远端关节面呈穹窿形,入钉点过低有可能穿透穹窿顶,进入踝关节腔内,而入钉点过高有可能造成骨块的劈裂。而且弧形顶点处的骨质最厚,能够保证螺钉有最强的把持力。通过观察大量踝关节术前术后 X线和 CT片也证实：只要选择从后踝骨块的弧形顶点入钉,平行进钉就能确保后踝内固定螺钉的安全性和良好把持力。

3.2.2 HaraquchiⅠ型的旋后外旋型和旋后内收型的体位选择 对于这两种类型的骨折我们通常选取侧俯卧位改平卧位的体位,即先侧俯卧位完成外踝和后踝手术后再改成仰卧位处理内踝骨折。其原因是：a)此类型的内踝骨折粉碎严重,常合并有踝穴内上角的关节面塌陷及骨质压缩,甚至还合并有前踝骨折。复位时需要恢复关节面的光滑还有可能需要植骨,操作难度远远高于单纯的撕脱骨折,而仰卧位无疑是最好的选择。b)侧俯卧位不但可以处理外踝骨折,还可处理后踝骨折块。c)另外还有一种合并有胫骨前结节撕脱骨折的旋后外旋型骨折(Tillaux骨折),也需要在仰卧位下操作。

在摆体位时注意以下要点：a)患者侧俯卧于手术台的一半,另一半要空出,骨盆要充分内旋;b)用一个腰部支撑垫于左侧固定防止患者后移;c)铺无菌手术单时应注意两边的垂缘要足够长;d)变换体位时去除腰部支撑垫和两腿之间的海绵垫,直接转为仰卧位,无需重铺无菌手术单。这样可以节省至少 10 min的手术时间。

3.2.3 HaraquchiⅡ型旋后外旋型和旋后内收型的体位选择 此类型骨折的后踝骨折块靠近内踝,需要借助内踝切口处理后踝,因此我们选择仰卧位：先取踝关节后内侧入路处理后踝和内踝,再固定外踝。在处理后踝和内踝时应注意将患肢髋关节充分外旋,并保持髋关节和膝关节均屈曲,患足及外踝紧贴手术台面,这样可以较好地显露踝关节内侧结构。术中可以将内踝骨折块向远端翻开,以观察胫骨远端关节面的复位情况。此体位只适用于后踝为 HaraquchiⅡ型的三踝骨折,而对于 HaraquchiⅠ型则无法操作,因此在决定采用仰卧位之前一定要充分阅读踝关节 CT片。

3.3 骨折复位固定的顺序 关于这个问题目前还存在很多争论。在本文随访的 34例患者中,有 29例是按照外踝—后踝—内踝顺序完成的,有 5例是按照后踝—内踝—外踝的顺序完成的。我们的观点是：顺序并非一成不变的,而是应该依据具体情况而定。对于旋前外旋型、旋前外展型以及后踝骨折为 HaraquchiⅠ型的旋后外旋型骨折,我们倾向于选择外踝—后踝—内踝顺序,因为这几型骨折一般都是后踝与外踝之间有韧带相连,复位外踝骨折后一般后踝骨折也随之复位,而且相对来说,外踝的显露和复位也更容易。但一旦外踝骨折固定后,后踝骨块就很难再改变位置,因此我们建议术中先将外踝和后踝的骨折都显露出来,外踝复位后马上检查后踝骨块的复位情况,如果位置满意再固定外踝。

而对于后踝骨折为 HaraquchiⅡ型的旋后外旋型和旋后内收型骨折,当外踝固定以后,固定外踝的钢板螺钉反而会影响后踝的显露,从而影响对胫骨远端的复位固定,因此选择后踝—内踝—外踝的顺序更有利一些[7]。

三踝骨折作为踝关节损伤最严重的骨折类型,其踝关节所受的外力明显不同于双踝或单踝骨折,骨折的粉碎程度和软组织的损伤程度也都更加严重。因此并不能简单地将其看作两踝加一踝骨折,而应将三踝作为一个统一的整体来综合考虑。针对不同的骨折类型来选择与之相适应的手术方式,可以最大限度地节省手术时间,减少失血量,降低切口延迟愈合率,从而达到事半功倍的效果。

[1] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].第 10版.济南：山东科学技术出版社,2005：2617-2618.

[2] Lauge-Hansen N.Fractures of the ankle.Combined experimental surgical and experimental roentgnologic investigations[J].Arch Surg,1950,60(5)：957-985.

[3] Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,mdfoot.hallux,and lesser toes[J].Foot Ankle Int,1994,15(7)：349-353.

[4] Haraguchi N,Haruyama H,Toga H,etal. Pathoanatomy of posterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(5)：1085-1092.

[5] Tornetta P,Ostrum RF,Trafton PG.Trimalleolar ankle fracture[J].J Orthop Trauma,2001,15(8)：588-590.

[6] Mizel M S,Temple HT.Technique tip：revisit to a surgical approach to allow direct fixation of fractures of the posterior and medial malleolus[J].Foot Ankle Int,2004,25(6)：440-442.

[7] 张汉中.踝关节骨折 135例手术治疗分析 [J].实用骨科杂志,2009,15(7)：536-537.