双钢板内固定治疗 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折

俞伟忠,刘延辉,何建新,袁亚兵,徐鹏

(南京中医药大学附属武进中医院骨科,江苏常州 213161)

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折,而 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折系高能量损伤所致,常合并有严重的软组织损伤,治疗较为困难。我院自 2008年 3月至 2011年 6月采用双钢板内固定治疗 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折 38例,疗效满意。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组38例,男25例,女13例;年龄21～65岁,平均(32.5±23.7)岁。致伤原因：车祸伤 27例,坠落伤 9例,跌伤 2例。骨折按 Schatzker分型,Ⅴ型 23例,Ⅵ型15例。合并伤：半月板损伤 8例,韧带损伤 11例,神经血管损伤 3例。根据 Tscherne分级[1]对软组织损伤评级,0期 11例,Ⅰ期 16例,Ⅱ期 8例,Ⅲ期 3例。受伤至手术时间 3 h～11d,平均(0.7±4.9)d。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊处理 3例合并有血管神经损伤,立即予以急诊手术,15例用棉垫加用包扎,支具外固定,20例行跟骨牵引,其中 1例发生骨筋膜室综合征,立即给予筋膜室切开减压。

1.2.2 术前评估 3例合并血管神经损伤者未作 CT平扫及重建,其余病例均作 CT平扫及重建,以明确骨折粉碎程度及关节面塌陷情况。对所有的病例都进行软组织损伤评估,除 3例急诊手术外,其余病例均等软组织肿胀及张力性水疱消退后手术。

1.2.3 手术方式 根据骨折分型 CT重建和软组织情况,选择适当的切口,一般采用前外侧及后内侧联合切口,合并有胫骨平台冠状面后髁骨折则采用前外侧及后侧倒“L”形切口,尽量少剥离骨膜,保持骨块与软组织相连,将关节面整复、骨折端复位后,残留空腔取自体髂骨块填塞植骨。于外侧髁用高尔夫钢板或支撑钢板固定,于内侧髁或后内侧用支撑钢板固定。探查见半月板损伤者予修补或切除。骨折固定后检查有内外侧副韧带断裂,予一期修复。合并有前后交叉韧带撕脱骨折,予复位后钢丝固定,合并有前后交叉韧带体部断裂则二期关节镜修复重建。

1.2.4 术后处理 术后予以棉垫加压包扎,抬高患肢,给予抗炎消肿治疗。密切观察患肢末梢血运,防止骨筋膜室综合征的发生。术后第 1天复查 X线片后,逐步进行膝关节被动功能锻炼,鼓励股四头肌舒缩锻炼 1周后应用 CPM机训练。对合并有韧带损伤者,使用可调式支具固定进行训练。争取出院前伸膝 0°,屈膝 90°。术后 1个月、3个月、6个月复查 X线片,术后 8～10周逐渐扶拐行走。

2 结 果

本组出现 3例伤口渗液,局部皮肤浅表坏死,经换药后伤口二期愈合,其余病例伤口均一期愈合。38例均获得随访,时间 6～30个月,所有病例均达到骨性愈合,愈合时间平均(13±5.4)周,随访期间无镙钉松动、钢板断裂,无感染、关节面塌陷及力线丢失等情况。根据 M erchant标准[2]综合评分,优 15例,良 17例,可 4例,差 2例,优良率 84.2%。

3 讨 论

3.1 术前伤情评估及手术时机的选择 SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折系高能量损伤所致,胫骨平台双髁劈裂分离、关节面塌陷的严重骨折,常伴有不同程度的软组织损伤,它不仅给治疗带来相当困难,也直接影响膝关节功能的恢复,因此需要准确及时进行术前伤情评估。a)骨折区软组织损伤类型程度及其预后,其直接影响手术时机和手术方式的选择,以及术后伤口愈合情况。b)检查患肢皮肤感觉和末梢循环状况,辨别血管神经损伤,警惕骨筋膜室综合征发生,必要时行血管彩超。c)明确胫骨平台骨折类型、移位程度及关节面塌陷情况,除常规 X线片外,需作 CT平扫及重建,必要时行 M RI检查了解韧带半月板损伤情况,便于选择最佳手术入路和固定方式,减少软组织剥离,缩短手术时间。 CT扫描及三维重建对胫骨平台骨折的诊断有着重要价值,有助于判断关节面塌陷的严重程度和发现 X线片上忽略的骨折线,从而帮助骨科医生选择合理的手术方式[3]。

对确定有血管神经损伤病例,应立即予骨折复位固定、血管修复,以免丧失手术时机,而导致截肢后果。对发生骨筋膜室综合征者,应尽早行筋膜室切开松解,避免 Volkmanm缺血性肌痉挛、坏疽发生。SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折都会发生肢体迅速肿胀,张力性水疱,延迟软组织坏死,过早手术会进一步破坏软组织修复的内环境,导致皮肤坏死、切口感染、内固定外露、骨髓炎的发生,所以该组病例一般都采用棉垫加压包扎,支具外固定或跟骨牵引,待肿胀及水疱消退后手术。

3.2 手术方式选择 手术入路的选择：胫骨平台骨折作为关节内骨折,需要精确的复位,牢固固定已成为临床共识。而根据骨折类型和具体情况选择手术入路,越来越被重视,胫骨上端胫骨区软组织少,在解剖上是一个相对缺血区,如切口选择不当,会进一步破坏骨折周围的软组织,易致切口皮肤坏死、感染、内固定外露等并发症。临床常用的前内侧入路难以对后内侧骨折块进行完全解剖复位,再者固定时受力面积有限。而前正中切口、“Y”形切口广泛剥离软组织,除会出现上述并发症外,也会破坏骨折端的血运,影响骨折愈合的生物学环境,导致骨折延迟愈合及不愈合。而采用较长的前外侧切口,易暴露并复位胫骨平台外髁,外侧丰富的肌肉组织可以对内置物提供良好的软组织覆盖,而于后内侧作小切口暴露并复位后内侧胫骨平台关节面,可保证两切口间皮桥宽度大于等于 7 cm,加上后内侧肌群也能保证对内置物的覆盖。该联合切口优点：能够直视下复位骨折端及塌陷的关节面,便于植入内置物及植骨,最大程度减少软组织并发症的发生。

内固定方式的选择：SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,因同时累及内外侧髁,存在双侧剪切应力,且该类型病例大多是由于胫骨平台后内侧劈裂,使胫骨平台有向后侧移位或内翻倾向,单纯一侧钢板或拉力镙钉固定,难以提供稳定性,易形成偏心支撑,有成角、畸形倾向[4]。易发生后关节面的继发复位丢失,从而导致后侧关节面的慢性后脱位及加快关节退变。 Gosling等[5]认为应用单纯外侧锁定钢板固定的双髁胫骨平台骨折,术后 14%的患者出现复位丢失导致膝关节内翻。当外髁骨折块复位用高尔夫或锁定钢板固定后,加用内侧支撑钢板,可以有效抵抗骨折块后内侧移位的趋势,同时减少外侧内固定物的应力,使胫骨平台骨折在矢状位及冠状位均获得可靠的稳定性,防止骨折再移位及力线的丢失,能满足早期进行膝关节功能锻炼的需要。生物力学研究表明[6],胫骨外侧角钢板联合内侧小钢板固定后,胫骨平台所承受的最大载荷是单纯外侧角钢板固定的 4倍,且胫骨平台可即刻获得稳定。双钢板在强度、刚度、扭转力学、接触力学性能等方面的优越性,保证了胫骨平台双髁骨折内固定力学稳定性能,达到关节面的完整和固定的有效性[7]。

如何有效恢复胫骨平台关节面的平整是治疗胫骨平台骨折的关键,对塌陷的胫骨平台关节面复位后进行植骨,也是胫骨平台骨折复位的三要素之一,胫骨平台骨折术后关节面高度丢失的重要原因是不植骨或植骨量不足。如果塌陷的关节面连带干骺端的骨质少,的确需要取自体髂骨块予以充填,支撑关节面,这样也便于拧入镙钉固定支撑关节面,防止关节面复位后的丢失。但对于整块关节面塌陷的病例,塌陷骨折块完全能拧入镙钉,将关节面整复后,用锁定钢板镙钉行软骨下固定,可以考虑不植骨,而不会发生关节面复位后的丢失。本组未植骨病例也取得良好疗效,因为锁定钢板镙钉提供了一种角稳定性,残留的骨折端腔隙能通过血肿机化而填充愈合,减少了取自体髂骨的一些并发症,也缩短了手术时间。

3.3 早期功能锻炼的意义 胫骨平台骨折后制动超过了 3周,常导致膝关节不同程度的僵直,物理治疗难以奏效,对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折,行双钢板固定牢固,因此术后应尽量早进行主被动功能锻炼,可用 CPM机辅助训练。它可以促进关节局部血液循环,增加关节软骨营养素的分泌,防止深静脉血栓形成,加速关节周围软组织的修复,促进骨折愈合。对伴有韧带损伤者,术后在可调式支具保护下,循序渐进地进行康复训练,以免造成韧带愈合不佳。8～10周后根据 X线判断骨折愈合状况,逐步进行负重行走。

[1] 王学谦,娄思权,侯筱魁,等.创伤骨科学[M].天津：天津科技翻译出版公司,2007：287-313.

[2] Merchant TC,Didtz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg(Am),1989,71(4)：599-606.

[3] 曾智敏,罗从风,胡承方,等.胫骨平台后内侧劈裂骨折内固定的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志, 2010,12(3)：252-255.

[4] 钟永茂,张官发,唐洪鸿,等.双切口双钢板内固定治疗复杂胫骨平台骨折 [J].临床骨科杂志,2008,11 (3)：201.

[5] Gosling T,Schandelmaier P,Muuer M,et al.Single lateral locked screw plating ofbicondylartibial plateau fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2005 (439)：207-214.

[6] 罗从风,陈云丰,高洪,等.改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折 [J],中华骨科杂志,2004,24(6),326-329.

[7] 毕卫大,费骏,郑琦,等.胫骨平台双髁骨折内固定选择的生物力学比较研究 [J].中国骨与关节损伤杂志, 2010,25(3)：211-214.