有限内固定结合外固定架治疗严重 Pilon骨折

孙勇,唐开军,谢强,刘涛,钱祥武

(安徽省霍邱县中医院,安徽 霍邱 237400)

严重 Pilon骨折常伴有嵌压、粉碎、不稳定、原发性软骨损伤及软组织损伤等,临床上治疗较为棘手。我院自 2007年3月至 2010年 6月采用有限内固定结合外固定架治疗严重Pilon骨折 13例,疗效较满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 13例患者,男 9例,女 4例;年龄 29～58岁,平均 44.38岁。交通事故伤 10例,高处坠落伤 3例。闭合性损伤 11例,开放性损伤 2例。均合并腓骨骨折及不同程度软组织损伤。手术治疗时间为伤后 2 h～9 d。

1.2 手术方法 11例闭合骨折术前行跟骨牵引及消肿处理。2例开放性骨折均急诊手术。手术在连续硬膜外麻醉下进行。a)首先固定腓骨骨折,作腓骨后外侧切口,7例选用腓骨远端解剖型钢板固定,6例予 1/3管型钢板固定。b)处理胫骨关节面,作前内侧切口,距腓骨切口至少 7cm,先用克氏针撬拨塌陷关节面达到解剖复位,细克氏针或螺钉固定。c)缺损处植自体髂骨支撑。d)单侧外固定架固定于内侧,上端2枚螺钉固定于胫骨骨折近端,远端 2枚螺钉固定于跟骨。术后予抬高患肢,消肿治疗及钉眼护理。术后 2周拆线,4周开始间断松开万向节行关节功能锻炼。

2 结 果

13例患者术后第 2天摄片示关节面均达到基本解剖复位。切口均一期愈合。本组均获随访,随访时间 10～27个月,平均 18个月,无切口及钉道感染。无皮肤坏死,无内植物外露。骨折全部骨性愈合,时间 7～11个月,平均 8个月。按Mazur踝关节评分标准[1]评分 ,优4例 ,良6例 ,可 1例 ,差2例,优良率 76.9%。

3 讨 论

3.1 Pilon骨折 Pilon骨折是距骨对胫骨撞击后所产生的胫骨远端 1/3累及胫距关节面的爆裂骨折。多为高处坠落、交通事故、滑雪损伤等高能量损伤所造成,占下肢骨折的1%,胫骨骨折的 3%～10%[2]。 RuediⅢ型为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折,系严重 Pilon骨折,常伴内、外踝及后踝骨折、关节软骨损伤及严重软组织损伤,其软组织条件差、复位困难、远端骨折块难以坚强内固定,故治疗难度大。

3.2 严重 Pilon骨折治疗方式 严重 Pilon骨折治疗包括保守治疗和手术治疗。保守治疗有闭合复位石膏外固定和跟骨牵引,为过渡性治疗或全身情况差不能耐受手术患者的治疗[3]。手术治疗有切开复位内固定及有限内固定结合外固定架治疗。手术治疗标准为：保护骨与软组织活力、进行关节面的解剖复位、提供满足踝关节早期活动的固定[4]。二者均可以有效复位、植骨促进愈合、提供足够坚强的固定及早期关节功能锻炼。但切开复位内固定术,需广泛剥离软组织,既加重了软组织的损伤,又破坏了骨折端的血运,易导致皮肤坏死,切口感染,骨折延迟愈合甚至骨不连等并发症的发生,有报道严重 Pilon骨折切开复位内固定的感染率为 17%,骨不连的发生率为 25%[5]。而有限切开内固定结合外固定架术,较少剥离软组织,骨折端血运破坏少,能降低皮肤坏死、感染及骨不连等并发症的发生率。外固定架还可撑开关节,防止关节囊及周围软组织的挛缩,减轻关节压力,有利于关节功能的恢复[6]。故有限内固定结合外固定架更适合于严重 Pilon骨折的治疗。

3.3 手术时机 正确掌握手术时机,能降低术后并发症的危险性。严重 Pilon骨折大多合并较重的软组织损伤,过早手术加重了软组织的损伤,增加并发症的发生率,故应于肿胀消退后手术,一般 7～12d。但超过 3周者,血肿机化,骨折难以复位,手术效果差[7]。

3.4 手术方法 a)合并腓骨骨折,首先复位固定腓骨,腓骨骨折的复位固定,能恢复下胫腓韧带的长度,下胫腓韧带附着于 Ghapu结节,给关节面骨折的复位提供重要参考。腓骨复位固定,还可恢复肢体长度,维持胫骨骨折的复位及踝关节的稳定性[8]。b)胫骨骨折端暴露时,不做皮下分离。撬拨整复胫骨关节面时,以距骨上关节面为参照,复位后细克氏针或螺钉固定,有时远端粉碎的骨块甚至无法接受拉力螺钉。对于严重粉碎性骨折不能解剖复位者,达到关节面的平整和胫骨轴线垂直即可。合并内踝或后踝骨折者,复位后 1～2枚拉力螺钉固定,以恢复关节结构[9]。c)干骺端缺损予植骨支撑。d)外固定架固定于胫骨内侧,近端固定于骨折近端,远端固定于跟骨。

综上所述,有限内固定结合外固定架治疗严重 Pilon骨折,手术创伤小,骨折端血运破坏少,能提供早期关节功能锻炼,降低手术并发症的发生率,是治疗严重 Pilon骨折的理想手术方式。手术的关键是选择合适的手术时机,尽量减少软组织损伤,正确的手术顺序,关节面的有效复位加干骺端缺损植骨,有效固定及早期关节功能锻炼必不可少。

[1] 顾立强.Pilon骨折的分类与功能评价 [J].中华创伤骨科杂志,2004,6(8)：896-897.

[2] 王学谦.创伤骨科学[M].第 3版.天津：天津科技翻译出版社,2007：2198.

[3] 田伟.实用骨科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：485.

[5] Bourne RB.Pilon fractures of the distal[J].Clin Orthop Relat Res,1989(240)：42-46.

[6] 吴景东,康元平,汤美玉,等.外固定支架结合有限内固定治疗 Pilon骨折的体会 [J].数理医药学杂志, 2011,24(1)：55.

[7] 王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 4版.北京：人民卫生出版社,2007：1472.

[8] 向福胜,石卫星,廖伟,等.腓骨重建治疗 Pilon骨折(附 105例分析)[J].中国骨与关节损伤杂志,2007, 22(3)：229-230.

[9] 田慧中.骨科手术要点与图解[M].北京：人民卫生出版社,2009：285.